肝臟復雜血供來源的富血供腫瘤CTA檢查對介入治療的意義

摘要：目的 熟悉肝動脈正常解剖和變異供血動脈的類型，提高超選擇性肝動脈插管的成功率和TACE的療效，改善患者生活質量，判斷CTA檢查對腫瘤來源和對腫瘤介入價值。方法 篩選2009～2014年肝臟富血管腫瘤病例58例，造影行前常規腹腔動脈CT檢查，對疑有肝動脈變異者再行腸系膜上動脈或腹主動脈DSA造影。結果 經過CT檢查發現，有54例供血血管（包括正常及變異供血動脈）。結論 CTA檢查可以有效顯示腫瘤供血動脈，對介入予以指導和幫助。術前確定腫瘤變異動脈供血，確保肝動脈插管的準確性和化療栓塞的徹底性。

關鍵詞：研究異常動脈；血供；對比分析

肝細胞癌（HCC）患者采用肝動化療栓塞（TACE）治療已被公認為是有效的方法之一[1]，在治療過程中準確的動脈插管是成功的前提，富血供腫瘤，尤其是較大腫瘤，位于兩臟器之間，有時難以判斷腫瘤血供來源，單純增強掃描有時難以判斷腫瘤供血動脈，CTA檢查對診斷有所幫助；部分富血供性腫瘤，供血動脈會發生變異。對58例病例檢查，肝癌大部分由肝動脈供血，也可以由：異位肝動脈、門靜脈、內乳動脈，膈動脈供血。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧分析我院于2009～2014年所做的腹部CTA檢查及肝動脈數字減影血管造影（DSA）資料。

1.2方法 在58例患者中，常規行腹部CTA檢查及腹腔干造影、肝總動脈造影，對疑有肝動脈變異者再行腸系膜上動脈或腹主動脈造影。CT檢查采用飛利浦16排CT。造影采用seldinger技術經股動脈插管，導管為4～6 F cook RH親水超滑導管及3F微導管。在導絲引導下將導管插入靶血管，采用高壓注射器經導管注入非離子型造影劑。

2結果

在58例患者中，肝動脈呈典型分布者48例，占82.7%；肝動脈變異者9例，占17.3%；在變異患者中，存在動靜脈漏2例，術前CTA檢查顯示54例，對于病灶較小，位置較深病變CTA檢查顯示不佳。對于病灶血供豐富，病灶較大者，無論是正常供血動脈或異常供血動脈CTA檢查均能良好顯示。

3討論

3.1肝動脈變異及其臨床意義近年來隨著肝癌介入治療的發展，TACE應用廣泛，肝動脈解剖變異受到重視，動脈變異是與正常動脈相對比，正常的肝動脈是指肝總動脈從腹腔干發出后向右上走行，肝門附近分為左右肝動脈入肝，少數有肝中動脈；對變異肝動脈的術前診斷尤其重要，Michels對肝動脈供血分為10種類型，并將變異肝動脈進一步分為替代肝動脈及副肝動脈[2]，肝組織由起源正常的肝動脈供血。如果正常肝動脈供血的肝組織完全由起源異常的肝動脈供血，就稱為替代性肝動脈供血；寄生肝動脈是指肝癌惡性程度高，生長快，正常供血不能滿足腫瘤需要，常迫使潛在側支開放，或因腫瘤巨大、侵犯或粘連周邊組織器官而獲得供血，這一供血的形成與肝動脈栓塞無關稱為寄生性肝動脈，如發自膈下動脈、胰十二指腸、腎上腺動脈等供應肝腫瘤的血管。

本組肝動脈變異發生率17.3%，與國外報道的肝動脈變異發生率38.7%有差異[3]，這可能與種族及地域差異有關，也可能與篩選富血管腫瘤有關。研究表明，原發性肝癌除由正常動脈供血外，可有變異動脈直接參與供血，因此在介入診斷前，CTA檢查能夠為變異動脈的發現提供幫助，為在進行肝癌的化療栓塞的治療方法的選擇提供依據。在供應腫瘤的變異動脈中以發自腸系膜上動脈者局多，占44.4%（4/9），其次為發自胃左動脈的變異動脈，占22.2%（2/9），故此當右葉肝腫瘤懷疑有變異動脈供血時應首先考慮發自腸系膜上動脈；當左葉肝腫瘤懷疑有變異動脈供血時，應首先考慮發自胃左動脈。對副肝動脈尤其是寄生動脈一般認為與腫瘤部位、大小密切相關；變異動脈多由直接與腫瘤相鄰的組織或器官的供血動脈供血。本組3例；腫瘤位于右后外時，與腫瘤位于右下肝臟面時與胃十二指腸、胰腺、結腸、大網膜相毗鄰，可獲得供應上述臟器動脈的血供，如腫瘤位于肝左葉時，與膈肌及胃相毗鄰，可獲得左膈下動脈或胃左動脈的血供。

3.2變異肝動脈與選擇性插管及化療栓塞肝癌除有正常的肝動脈供血外，尚可有變異的肝動脈供血，如不能發現這些變異血管會造成腫瘤得不到治療或治療不徹底，影響療效，在行數字減影檢查前，CTA檢查可以為數字剪影提供幫助，肝動脈CTA檢查后可以加做動脈晚期圖像，對腫瘤的發現可以達到96%以上，腫瘤巨大或腫瘤外侵時，均提示可能存在變異動脈供血，為提高介入化療治療效果提供幫助。肝動脈解剖變異率發生高，類型多，給尋找腫瘤的變異動脈供血帶來了很大困難。有學者[4]推薦血管造影程序，腹主動脈―腹腔動脈―腸系膜上動脈―選擇性肝動脈。

發現變異動脈供應腫瘤后，必須進行全面徹底的栓塞，以保證治療的效果；同時，在行化療栓塞前必須超選擇性插管，超過血管供應的正常組織或器官，以免對這些組織和器官造成損傷，從而提高治療效果和減少并發癥。

總之，在介入術前行CTA檢查對我們發現供應腫瘤變異肝動脈有較大幫助，從而指導手術方案，為提高肝癌的TACE治療準確性提供了必要的保證。

參考文獻：

[1]吳恩惠，劉玉清，賀能樹.介入治療學[M].北京：人民衛生出版社，1999，12（10）：267-338.

[2]Michels NA.Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation[J].Am J Surg，1966，112（41）：337.

[3]Covey AM，Brody LA，MaluccioMA.Variant hepatic arterial anatomy reˉvisited：digital subtraction angiography performed in600patients.[J].Radiˉology，2002，224（2）：542-547.

[4]楊業發，程紅巖，徐愛民，等.肝動脈的X線解剖學研究與肝癌的介入治療[J].中國醫學影像技術，2002，18（25）：409.

編輯/張燕