負荷劑量氯吡格雷對大動脈粥樣硬化性急性腦梗死預后的影響

摘要：目的 探討大動脈粥樣硬化性腦梗死治療的負荷劑量的氯吡格雷治療的效果。方法 對242例非心源性腦梗死患者隨機分為120組，試驗載荷（氯吡格雷300mg第一劑后，75mg/d）及標準組122例（氯吡格雷75mg/d），用14d。對兩組患者治療后，卒中量表評分（nhiss）相比，不良反應藥物，凝血指標。結果 nhiss評分治療后兩組均明顯低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；與負載后nhiss治療組低于標準組，差異有統計學意義（P<0.05）。凝血指標治療前后有兩組之間無顯著性差異（P>0.05）。兩組無中樞神經系統的危及生命的出血和嚴重的皮膚粘膜出血，對血液系統的影響不顯著（P>0.05）。結論 急性腦梗死患者非心臟結果氯吡格雷負荷劑量比常規劑量，并沒有明顯的安全問題，值得進一步推廣。

關鍵詞：氯吡格雷；負荷劑量；大動脈粥樣硬化性，急性；腦梗死

急性期大動脈粥樣硬化性腦梗死的進展可以高達30%以上。研究表明[1]，阿司匹林是有效的在急性腦梗塞患者治療，在腦梗塞的療效優于阿司匹林二級預防的ADP受體拮抗劑。目前，急性心肌梗死患者氯吡格雷，預后有所改善，循證醫學證據充分。研究表明[2]，氯吡格雷對血小板聚集的抑制作用和高峰負荷劑量。在臨床實踐中，對高負荷劑量氯吡格雷介入治療的臨床結果可以在急診經皮冠狀動脈更好。因此。負荷劑量氯吡格雷減少卒中進展的早期應用，治療急性腦梗死療效更好。本文旨在探討大動脈粥樣硬化性腦梗死的氯吡格雷負荷劑量的治療效果，為臨床應用提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～2014年1月我院急診科住院的大動脈粥樣硬化性腦梗死患者60例。

1.2入選標準 ①神經功能缺損的發病≤12h，癥狀持續時間超過60min；②頭顱CT或MRI排除出血性腦卒中；③計劃接受阿司匹林治療，年齡18～80歲，簽署知情同意書。所有患者均符合診斷標準中有關2004屆全國腦血管病防治指南[3]。

1.3分組及治療方法 所有患者隨機分為負荷組30例和對照組30例。無顯著差異在兩組一般情況（P>0.05）。負荷組接受氯吡格雷首劑300mg，后來改為75mg/d；標準組給予氯吡格雷75mg/d，服藥15d。藥物或其他治療措施聯合使用，根據病情決定。包括高脂血癥，糖尿病，高血壓治療，并發癥和腦保護劑康復，每天用1種活血藥（丹參酮，燈盞細辛等）。所有患者均隨訪15d，觀察療效美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分[4]，凝血指標和并發癥（出血，白細胞減少，等）。

1.4統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件分析。資料以均數±標準差（x±s）表示，顯著性水準為P小于0.05，

2結果

2.1 NHISS評分負荷組和標準組治療后均低于治療前（P<0.05），差異有統計學意義；NHISS評分負荷組治療后低于標準組（P<0.05），差異有統計學意義。

2.2負荷組和標準組凝血指標治療前后差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

臨床事件引起動脈粥樣硬化和血栓形成（包括缺血性心臟疾病，腦血管及周圍血管疾病）和血小板密切相關。因高血壓引起的血管內皮損傷，動脈硬化等原因，內皮下組織暴露，血小板粘附和激活，釋放ADP誘導的血小板聚集，并進一步ADP受體釋放和纖維交織成網，并在凝血酶在接下來的血栓形成的參與。血小板活化及炎癥介質表達的釋放，促使單核巨噬細胞和內皮細胞的粘附，參與這種炎癥性疾病，動脈粥樣硬化的形成和發展。介導的血小板血栓形成的發病機制中，卒中和短暫性腦缺血發作中發揮重要的作用。抗血小板治療已成為治療缺血性中風急性期的一個重要組成部分。血小板活化途徑包括血栓素A2，ADP和不依賴于第三種TXA2和ADP。目前，抑制血小板聚集的藥物主要有三種類型[5]：①阿司匹林主要通過TXA2和血小板聚集抑制TR抑制生成。②氯吡格雷是一種新型的抗血小板劑，可以阻止血小板膜糖蛋白由ADP構象/減少其綁定到FIB誘導，從而抑制血小板聚集；也可抑制第三血小板凝血酶，膠原蛋白在激活途徑。③血液蛋白1ib /烏拉受體拮抗劑，阻斷血小板聚集的最后環節，即阻斷FIB結合和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Illa受體。卒中和短暫性腦缺血發作（TIA）復發的趨勢，但仍出血風險增加。由于與負荷劑量氯吡格雷的增加而增加，隨著短峰積累血小板抑制作用，所以應在初始負荷劑量，挽救缺血半暗帶，減少血栓形成，從而減少疾病在急性腦梗死中的重要意義。結果表明，負載處理非心臟性急性腦梗死優于標準組（P<0.05），并沒有顯著的安全問題。但這項研究作為一個單中心試驗[6]，樣本大小的相對缺乏，采取中間索引，沒有觀察到死亡，殘疾的硬終點，仍需要進一步的工作。臨床事件引起的動脈粥樣硬化血栓形成（包括缺血性心、腦血管疾病，周圍血管疾病）和血小板密切相關。因高血壓引起的血管內皮損傷，動脈硬化等原因，內皮下組織暴露，血小板粘附和激活，釋放出大量的ADP和進一步誘導的血小板聚集，釋放的ADP受體結合及纖維交織成網，并在凝血酶因子共同參與血栓形成。通過釋放炎癥介質的表達和血小板激活，單核巨噬細胞和內皮細胞的粘附，參與這種炎癥性疾病，動脈粥樣硬化的形成和發展。發揮了重要作用，卒中和短暫性腦缺血發作的發病機制介導的血小板血栓形成。抗血小板治療的患者中成為重要的組成部分，與急性缺血性腦卒中的治療。血小板血栓素A2（TXA2）激活途徑，包括ADP和不依賴于第三種TXA2和ADP。

臨床上抗血小板聚集藥物抑制目前主要有3大類：阿司匹林主要通過抑制TXA2和血小板聚集抑制生產；②氯吡格雷是一種新型的抗血小板劑，能阻斷ADP誘導的血小板膜糖蛋白11B /Ⅱ配置的變化和減少其結合纖維蛋白原因而能力，血小板聚集的抑制作用，還可抑制血小板凝血酶第三，在活化途徑膠原。血小板膜糖蛋白Ⅱb/伊犁拮抗劑的受體，阻斷血小板聚集的最后環節，即阻止纖維蛋白原和GPllb /伊利亞受體結合，雖然是一個缺乏使用ADP受體拮抗劑氯吡格雷獲益急性腦梗死的直接證據，但至少在理論上可以和阿司匹林氯吡格雷在急性腦梗死患者中，甚至更好。matci-i研究證實[7]，嚴重出血的風險比氯吡格雷和阿司匹林氯吡格雷，而在療效無顯著性差異。因此，應該使用初始負荷劑量，挽救缺血半暗帶，減少血栓形成，進步已經降低急性腦梗死致殘的重要意義。這項研究的結果表明，在常規劑量的氯吡格雷動脈粥樣硬化性腦梗塞的負荷劑量氯吡格雷治療，無重大安全問題。

參考文獻：

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編輯/孫杰