迷走右鎖骨下動(dòng)脈的X線診斷

摘要：目的 探討迷走右鎖骨下動(dòng)脈（ARSA）的X線表現(xiàn)，提高診斷水平。方法 回顧對(duì)影像學(xué)檢查明確診斷的20例ARSA的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 食管X線鋇劑造影顯示食管上段于第3、4胸椎水平見由左下向右上走行的螺旋狀壓跡，邊緣光整，側(cè)位在主動(dòng)脈稍后上方見食管向前錯(cuò)位，并輕度局限性狹窄，鋇劑通過稍遲緩，該處食管壁軟，粘膜正常，有血管搏動(dòng)現(xiàn)象；CT血管成像檢查證實(shí)為ARSA。結(jié)論 ARSA臨床少見，正確認(rèn)識(shí)和及早發(fā)現(xiàn)ARSA的存在，對(duì)鑒別診斷及治療具有重要意義。

關(guān)鍵詞：迷走右鎖骨下動(dòng)脈；X線診斷

迷走右鎖骨下動(dòng)脈（aberrant right subclavian artery ARSA）是主動(dòng)脈弓的一種先天性血管畸形，臨床較少見，多數(shù)患者無臨床癥狀，少數(shù)因該動(dòng)脈走行異常出現(xiàn)氣管，食管受壓而表現(xiàn)為吞咽困難、刺激性干咳或聲音嘶啞、呼吸困難、非特異性胸痛等癥狀。往往在鋇餐透視檢查食管、胃腸道時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，X線表現(xiàn)具有特征性。

1資料與方法

1.1一般資料 本組20例，男14例，女6例，年齡21～58歲，平均年齡36歲。臨床表現(xiàn)為吞咽困難2例，胸骨后不適3例，聲音嘶啞1例，14例無癥狀者在鋇餐透視檢查食管、胃腸道時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2方法 使用沈陽東軟Neusoft RF-2900數(shù)字胃腸機(jī)。照相機(jī)為AGFA DRYSTAR5503干式激光相機(jī)。青島東風(fēng)化工有限公司生產(chǎn)的火圈牌硫酸鋇劑。按照標(biāo)準(zhǔn)的食管造影方法，分別攝取食管正、側(cè)、雙斜位片。

2結(jié)果

20例食管X線鋇劑造影均顯示食管上段于第3胸椎水平見由左下向右上走行的螺旋狀壓跡，邊緣光整，側(cè)位在主動(dòng)脈稍后上方見食管向前錯(cuò)位，并輕度局限性狹窄，鋇劑通過稍遲緩，該處食管壁軟，粘膜正常，有血管搏動(dòng)現(xiàn)象；CT血管成像檢查證實(shí)為ARSA。

3討論

3.1胚胎學(xué)起源Bayford于1974年首次描述了ARSA，其發(fā)病率為0.5%[1]，本病的發(fā)生原因是在胚胎早期弓動(dòng)脈系統(tǒng)演變過程中出現(xiàn)異常。正常情況下，右鎖骨下動(dòng)脈是由第4弓動(dòng)脈、右背主動(dòng)脈的近側(cè)部分及第7節(jié)間動(dòng)脈所形成。由于某種原因致使右側(cè)第4弓動(dòng)脈和右背主動(dòng)脈的顱側(cè)段異常消失，而應(yīng)該消失的遠(yuǎn)側(cè)部分卻保留下來，并與第7節(jié)間動(dòng)脈形成右鎖骨下動(dòng)脈。隨著胚胎的發(fā)育，左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈之間的一段主動(dòng)脈短縮，于是右鎖骨下動(dòng)脈的起點(diǎn)也隨之移到左鎖骨下動(dòng)脈的下方，成為主動(dòng)脈弓上的第4個(gè)分支。因?yàn)樵搫?dòng)脈干是從右背主動(dòng)脈衍生的，所以它必須在食管后方橫過中線到達(dá)右臂。在這種情況下，喉返神經(jīng)則直接從迷走神經(jīng)發(fā)出到達(dá)喉肌。有學(xué)者將此神經(jīng)稱為非喉返神 經(jīng)[2]。移位的右鎖骨下動(dòng)脈食管后方占80%，食管氣管間占15%，氣管前方占5%。

3.2臨床表現(xiàn)本病多無臨床癥狀，氣管、食管和ARSA間可能存在著相互壓迫。部分患者早期可表現(xiàn)出因氣管和食管受壓而出現(xiàn)的吞咽困難、刺激性干咳或聲音嘶啞、呼吸困難、非特異性胸痛等癥狀。變異動(dòng)脈由于受壓可引起近端狹窄、閉塞缺血，引發(fā)鎖骨下動(dòng)脈竊血癥[3]。

3.3食管造影食管與主動(dòng)脈弓上下部位第3、4胸椎水平，有一左下斜向右上的螺旋形壓跡，壓跡多光滑，食管局限性受壓狹窄。側(cè)位上壓跡多在食管后壁處，呈現(xiàn)局限性凹陷，壓跡處食管粘膜多規(guī)則，個(gè)別可有不同程度淺平，上段食管多無擴(kuò)張。螺旋形壓跡深度、寬度及長(zhǎng)度不同病例可有所不同，這與迷走血管起始部有無擴(kuò)張、距食管遠(yuǎn)近及血管走行傾斜度有關(guān)，有時(shí)也與食管內(nèi)鋇劑充盈程度有關(guān)。透視下觀察壓跡處食管壁看見搏動(dòng)。研究表明ARSA僅產(chǎn)生食管后方螺旋形壓跡，認(rèn)為食管鋇餐透視檢查是診斷ARSA價(jià)值最高的方法[4]。

3.4多層螺旋CT掃描多層螺旋CTA由于其圖像采集時(shí)間短、空間分辨率高，無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為評(píng)價(jià)胸部主動(dòng)脈弓血管的主要影像學(xué)檢查方法[5]。橫斷面圖像可以評(píng)價(jià)主動(dòng)脈弓的位置、血管分支，以及對(duì)氣管食管的壓迫情況，最大密度投影、曲面重組及容積再現(xiàn)等三維后處理技術(shù)可以使任意角度的血管成像成為現(xiàn)實(shí)，從而增加多層螺旋CTA對(duì)血管變異的診斷價(jià)值。曲面重組可將扭曲重疊的血管等結(jié)構(gòu)伸展拉直在同一平面上，直管地顯示其全貌；最大密度投影圖像清晰，對(duì)血管形態(tài)、走行和管壁鈣化顯示良好；容積再現(xiàn)圖像分辨率高，可以分別顯示軟組織、血管和骨骼，三維空間解剖關(guān)系清晰，色彩逼真，可任意角度旋轉(zhuǎn)，操作簡(jiǎn)便，且適用范圍廣泛，多層螺旋CTA后處理已成為目前最常用的技術(shù)之一。

3.5鑒別診斷 ①食管癌發(fā)病年齡大，常出現(xiàn)吞咽困難，并且較重，癌腫侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等現(xiàn)象，如癌組織侵及氣管形成食管氣管瘺，造成患者進(jìn)食時(shí)嗆咳，并可繼發(fā)縱隔炎、肺膿腫、吸入性肺炎及膿胸等，從而引起相應(yīng)臨床癥狀。病變發(fā)病部位不固定，可發(fā)生于食管各段。X線表現(xiàn)為不規(guī)則充盈缺損，管壁僵硬，粘膜破壞中斷或消失，管壁不同程度阻塞，食管無前移，透視下無血管搏動(dòng)現(xiàn)象。②右位主動(dòng)脈弓為最常見的主動(dòng)脈弓畸形，是主動(dòng)脈的先天發(fā)育異常，是主動(dòng)脈本身及其分支位置上的異常。本病并不少見，部分畸形并不引起癥狀，多在透視時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，但可引起喉返神經(jīng)受壓，導(dǎo)致聲音嘶啞。成人由于動(dòng)脈硬化壓迫食管產(chǎn)生吞咽困難。X線可見左側(cè)無主動(dòng)脈結(jié)，而位于脊柱右側(cè)，而且位置較高。主動(dòng)脈窗橫徑縮小乃至消失。降主動(dòng)脈可在右心緣下降，形成右側(cè)降主動(dòng)脈。主動(dòng)脈窗橫徑也可擴(kuò)大，降主動(dòng)脈在左側(cè)正常位置下降，氣管呈弧形前移，致使氣管后緣與胸椎前緣距離加大。食管造影，后前位食管壓跡與正常相反位于食管右緣，在右前斜位食管壓跡均在食管后壁。法魯氏四聯(lián)癥中1/4合并右位主動(dòng)脈弓。③縱隔淋巴結(jié)腫大可來源于腫瘤性病灶，常見于肺癌、縱隔淋巴瘤，或其他癌腫的轉(zhuǎn)移。常見氣管分叉隆突下淋巴結(jié)腫大。X線呈現(xiàn)食管壁偏左或偏右側(cè)弧形壓跡，以右前斜位顯示最佳，粘膜伸展變平，但無破壞。如為肺癌所致，肺內(nèi)可見腫塊影或肺不張等改變。如果結(jié)合肺內(nèi)病變，診斷應(yīng)不困難。

總之，認(rèn)識(shí)迷走右鎖骨下動(dòng)脈具有重要的臨床意義，鋇餐透視下觀察壓跡處食管壁看見有搏動(dòng)，要明確迷走右鎖骨下動(dòng)脈真實(shí)走行情況及其鄰近器官的關(guān)系，多層螺旋CTA是較好的檢查方法。本病一般無需手術(shù)治療，若有明顯食管狹窄并出現(xiàn)吞咽困難時(shí)需考慮術(shù)后治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]T sutsum iM，U eno Y，Kazekawa K，etal Aberrant right subclavian artey-three case reports[J].Neuro IMed CHir（Tokyo），2002，42：396-398.

[2]A visse C，M arcus C，Delatter J F，et al Right nonrecurrent inferior Laryngeal nerve and arteria Iusoria the diagnostic and therapeutic in plications of an anatom ic anatom aly.Review of 17 cases[J].Surg Radio Anat，1998，20（3）：227-232.

[3]劉鋒，易良，李曉偉，等.右鎖骨下動(dòng)脈變異1例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，24（11）：1261.

[4]秦文瀚.食管外科[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1989：291.

[5]Lee EY，Siegel MJ，Hildebolt CF，Cutierrez FR，Bhalla S，F(xiàn)allah JH..MDCT evaluation of thoracic aortic anomalies in pediatric patients and young adults：comparison of axial，multiplanar and 3D images[J].Am J Roentgenol，2004，182：777-784.

編輯/肖慧