痔上黏膜切除術研究進展

俗話說\"十人九痔\"，任何年齡都可得痔，大約5%的人群中患有不同程度的痔疾病，特別是40歲以上年齡者高發，中華醫學會將痔分為Ⅰ～Ⅳ度，其中Ⅲ、Ⅳ度痔保守治療效果不佳，故主要采用外科手術治療為主。痔的術式主要有經典的外剝內扎開放式（ Milligan-Morgan）、以及痔上黏膜環切吻合術（PPH）、開環式吻合器痔上黏膜切除術（TST術）。每種術式各有其適應證和優缺點，現將痔的手術及進展歸納如下。

1痔的現代概念

現代醫學對痔的學說層出不窮，Thomson[1]（1975年）首次提出肛墊的概念，指的是位于直腸末端的組織墊，為平滑肌纖維、結締組織及血管叢構成的復合體，其功能是協助肛門括約肌完善肛門的閉鎖[2]。而痔是由于支持組織松弛導致肛墊下移，因下移而出現充血、水腫、肥大和出血而形成[3]。Thomson提出的這一概念目前已為越來越多的專家學者認可和臨床醫生所接受。我國2000年制定的《痔診治暫行標準》[4]中就對痔定義為痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊。

2傳統痔的手術療法及其優缺點

混合痔外剝內扎術：又稱Milligan-Morgan 術[5]（Milligan MMH）：最早由Miles在1919年提出，1937年英國圣o馬克醫院的Milligan和Morgan對該手術方式進行了改良，是目前臨床上最為常用的手術方式。該手術的要點是在痔下極皮膚與黏膜交界處做尖端向外的V字形切口，沿內括約肌表面向上剝離到痔塊的根部，局部縫合結扎，切除痔塊組織。其優點是手術簡單，對于單發或相互之間相對孤立的內痔根治效果好。缺點是一次最多只能切除3個痔塊，在切除的3個母痔創面之間需要保留一定的黏膜橋，否則手術后容易引起肛門狹窄，術后復發率可達10%左右。

3 PPH術式及其優缺點

1998年意大利學者Longo首先報告了運用吻合器治療環狀脫垂痔的新技術PPH 手術，PPH手術具有符合肛門部解剖生理，操作簡單、手術時間短、術后疼痛少、患者恢復快等特點。但是PPH的并發癥的報道也有所增加。其理論基礎為：痔的吻合器手術的實質是保留肛墊的完整性。PPH是基于Thomson肛墊學說，通過使用吻合器環行切除齒狀線上方之松弛黏膜及黏膜下組織，同步完成近遠端吻合，使得肛墊上移復位，恢復直腸下端正常解剖組織，因此阻斷痔區的血供，導致術后痔體萎縮，達到治療疾病而又不破壞肛墊組織的目。與傳統手術不同，PPH不是切除痔本身，而是通過環形切除松弛的痔上黏膜，吻合后使脫垂的肛墊上提復位，緩解靜脈回流受阻的情況，同時減少肛墊的供血量，使肥大的肛墊逐漸萎縮。為了評估PPH術和MMH術對III度痔瘡的近遠期療效，Jong-Sun Kim等人通過對130例患者術后的隨機對照研究，結果表明：相比MMH術，PPH術在遠期復發率無明顯差異，但在術后早期，PPH術可以明顯增加肛門舒適感。在環形III度痔的治療上，PPH術和MMH術同樣有效。HéctorOrtiz， M.D等人通過研究認為：雖然現在的研究證明PPH術可以減少痛苦，手術更簡單，但PPH術對于肛門脫垂和瘙癢感是無效的，在這一點上，傳統的MMH術的臨床效果會更好，所以，PPH術不應該應用于IV度痔瘡的治療。

4開環式吻合器痔上黏膜切除術（TST術）

最近，國內一些學者在PPH的基礎上進行改良，提出了新的術式：開環式吻合器痔上黏膜切除術（TST術）。該術式選擇性切除痔上黏膜，減少了對肛墊組織的損傷，保留了部分黏膜橋，林宏城等等人選取Ⅱ～Ⅳ度痔病患者隨機分為TST治療組和痔上黏膜環切釘合術（PPH）對照組進行比較，結論為：TsT對Ⅱ～Ⅳ度痔病患者的治療效果與PPH相似，但并發癥輕，近期效果好。且術后并發癥發生率較低、療程短并且，TsT是一項安全、有效、微創、符合肛門直腸生理的治療痔病的新技術。但楊向東等人認為tst存在的缺點：①適應證窄用于嚴重的環狀脫垂內痔，同時要排除結直腸其他疾病。中華醫學會肛腸外科學會肛腸外科學組有關PPH治療痔病的暫行規范規定PPH的適應證是環狀脫垂的III、IV期內痔，反復出血的II期內痔。②應用過程中存在較多的并發癥，如出血、疼痛、尿潴留、感染、直腸陰道漏等。此外，嚴重的大出血致失血性休克等也有報道。

5 吻合器痔上黏膜環形錯位套扎術

針對PPH手術的缺陷和不足，陳少明設計了套扎吻合器痔上黏膜環形錯位套扎術式（簡稱E-PPH The East Rubberband ligation and coincide of dislocation for Prolapse and Hemorrhoid簡稱），該手術利用負壓把痔上黏膜組織吸入套扎器內再套入高彈力橡皮筋，由橡皮筋的收縮壓榨使套扎部分缺血壞死、閉合無傷口7d脫落，事實是一種慢性枯切黏膜和斷流痔上動靜脈血管的方法。并通過隨機對照研究，認為其具有以下優勢：①套扎后立即斷流痔上血管功。②套扎后有上提肛墊功能！懸吊（套人1cm， 實際收縮2cm勃膜組織。③無金屬釘植入體內的缺陷，避免了遺留植人體內的金屬異物的副作用。④痔上黏膜錯位套扎吻合，避免單平面痔上黏膜環切釘合術后發生狹窄的可能。但王雪峰， 陳玲通過120例混合痔患者的隨機對照研究，在療效上PPH組與E-PPH組無顯著差異，但PPH組在手術時間，傷口愈合時間明顯縮短，且各項術后并發癥發生幾率明顯減低，結論認為PPH治療環狀混合痔，療效滿意，術后恢復時間短，各項并發癥少.

6結論

PPH 手術是當今公認治療Ⅲ、Ⅳ期內痔最有效的方法，具有痛苦小，恢復快的優點，但也存在一定缺陷，即黏膜環切范圍有一定限度，適用范圍有限，遠期療效相比傳統手術無優勢。而Milligan-Morgan痔切除手術是目前最普遍使用的痔切除術，被認為是痔切除的經典術式，但該術式存在易損傷肛墊組織，創面大、術后肛門疼痛嚴重等缺點。而開環式吻合器痔上黏膜切除術（TST術）在PPH的基礎上進行了改進，也存在機制不明確，易出血，復發等。吻合器痔上黏膜環形錯位套扎術，進一步減少了術中出血，避免了金屬釘植入體內的缺陷，值得臨床推廣，但遠期療效如何，期待臨床更多的研究，由此可見，如何提高痔手術的適用范圍、遠期療效、并減少并發癥和最大程度減少患者的痛苦，亟待臨床進一步研究。

參考文獻：

[1]Thomson WH F.The nature of hemorrhoids[J].Br JSurg，1975，62：542-552.

[2]張東銘主編.盆底與肛門病學.貴陽：貴州科技出版社，2001.

[3]張東銘.痔的現代概念[J].中華胃腸外科雜志，2001，（4）：1.

[4]喻德洪，等.重新認識提高痔的診治水平[J].中華外科雜志， 2001，（38）：12.

[5]陳桂生，凌志安.重度痔外科治療近況[J].結直腸肛門外科，2010，16（4）：257-258.

編輯/許言