淺談品管圈在降低住院精神病患者保護約束率中的應用

摘要：目的 探討品管圈在降低住院精神病患者保護約束率中的應用。方法 科室成立品管圈活動小組，確定活動主題，遵循PDCA原則，開展為期6個月品管圈活動。結果 開展品管圈活動后，住院精神病患者保護約束率，由實施前的38.2%降低至20%。結論 品管圈活動能夠降低住院精神病患者保護約束率，營造護理人員團隊合作及學習環境，有助于提高護士工作的主動性和解決臨床問題的能力。

關鍵詞：品管圈；住院精神病患者；保護約束率

在住院精神科患者的臨床護理中，對受精神癥狀影響而出現沖動、傷人、毀物、出走、自殺自傷消極行為、不配合治療等患者采取保護性約束，是一種常見的但帶有強制性的護理措施。據有關資料[1]統計，精神科患者在住院期間應用保護性約束的應用率達到40%。保護性約束實質就是軀體約束，主要利用約束用具保護精神疾病患者及周圍環境免遭損害，是精神科一項特殊護理操作技術，不是一種簡單的捆綁技術，它包含著一定的醫療風險[2]。品管圈活動（QCC）由日本石川專馨博士于1962年所創[3]，是指同一工作現場的人員自動自發地進行品質管理所組成的小組。這些小組作為全面質量管理環節中的一環，在自我啟發、相互啟發的原則下，應用各種統計工具，以全員參加的方式不斷進行維護和改善自己工作現場的活動[4]。我科是全封閉精神科女病房，在護理部的推動下，我科將品管圈質量改進工具應用于降低住院精神病患者保護約束率中，遵循PDCA 原則，取得了良好效果，現報告如下。

1方法

1.1組圈 由科室護理骨干擔任圈長，護士長擔任內部輔導員，圈員7 名，均為自愿參加，主管護師2人，護師1人，護士4 人。組圈之后成員設計圈名、圈徽方案，最終投票選出了圈名、圈徽，最終將圈名定為 \"愛心圈\"，并設圈徽--雙手托著一顆心，心中有大腦圖案。代表護理人員用我們的細心、愛心、耐心托起一片康復的藍天，用我們的智慧和協作去降低住院患者的保護約束率。

1.2主題選定 運用頭腦風暴法，鼓勵圈員根據工作經驗盡可能多地提出需要改進的問題，歸納總結后列出備選題目，再根據上級政策、重要性、迫切性、圈能力等進行打分評價，最終選定得分最高的\"降低住院患者的保護約束率\"為本次活動的主題。

1.3制定活動計劃 根據本次活動步驟，決定活動日期、圈員工作分配等，擬定小組活動計劃表，活動周期自2014年1 月～6月，并繪制成甘特圖。

1.4現況把握及要因分析 自制查檢表，每日當班護士記錄被保護約束患者的診斷、時間以及被保護約束的原因，連續在2014年1月20日～2月20日進行統計，通過圈員的頭腦風暴法進行分析討論，究其被保護約束的原因，并繪制魚骨圖確定了人、物、方法、環境四個方向，最后經討論確定采用頭腦風暴法對管理環節中的人、物、方法、環節等四方面進行原因分析如下。

1.4.1環境因素 住院環境陌生，在院患者多，環境吵雜以及病房的封閉式管理導致患者特殊性的入院方式：39例被保護約束患者中20例被家人哄騙入病房，6例被強制帶入病房，2例自愿進入病房。

1.4.2患者的因素 患者入院的早期精神癥狀豐富，一時難以控制，行為紊亂，導致患者住院依從性差：精神疾病是指在各種因素作用下造成大腦功能失調，出現感知、思維、情感、意志行為、智力等心理過程異常的一類疾病[5]。病因及發病機制不甚明確，常出現受精神癥狀影響而出現沖動、傷人、毀物、外走、自殺、自傷、無自知力，不合作，拒絕治療。

1.4.3護士本身的因素 年輕護士對精神患者缺乏耐心，護理工作中怕麻煩，不能及時的滿足患者的合理要求。護士對患者的病情掌握不全，不能全面的評估患者存在的護理問題，缺乏與各種精神病患者的溝通技巧，以及護理經驗。

1.4.4藥物因素 精神病藥物起效時間慢，加上用藥方式不同，一般根據患者的情況遞增藥物的劑量和種類，在增藥或換藥的過程中，患者常出現焦慮、靜坐不能等藥物副反應導致患者出現現沖動、自傷、自殺行為，從而需要實施保護性約束。

1.5對策實施

1.5.1努力改善住院環境 創造寬敞、舒適、安全，清雅的休息環境，

盡量避免大病室滿員居住，有多個興奮或情緒低落或行為紊亂患者時要分開管理，以免相互影響。室內陳設簡單，排除一切危險物品。

1.5.2實施預見性護理措施 認真做好入院評估，查閱醫生病程記錄，了解病史、目前的精神癥狀。護士應全面掌握患者的病情、治療、配合程度，了解病情變化的特點，對于精神科\"四防\"患者，要做到心中有數，嚴防各種意外發生。對于興奮性、激惹性增高的患者，要注意接觸方式，盡量滿足其合理要求；對于嚴重消極患者，及時給予支持性的心理疏導，必要時請家屬陪護。

1.5.3保證有效的治療 多數患者是在精神癥狀的支配下發生攻擊行為、行為紊亂、自傷行為而被保護約束的，護士應及時向醫生反映患者的病情變化，以便正確調整藥物，盡快控制病情。尤其是具有沖動、傷人、毀物、自傷等傾向患者，應在2w內視癥狀而盡快控制病情。護士發藥時要專人發藥、專人檢查，做到發藥到手、看服入口、確保服下。平時要仔細觀察患者用藥后反應，重視患者主訴，及時發現藥物副反應，及時匯報醫生及時處理。

1.5.4嚴格執行安全制度 工作人員加強危險物品的管理，1次/d安全檢查，嚴格落實巡視制度，及時消除安全隱患。值班時要堅守崗位，履行職責，加強工作責任心，重點患者要心中有數，班班交接。善于捕捉患者語言的和非語言的暗示信息，警惕可能發生的意外跡象，要采取及時的應急措施，嚴防意外。

1.5.5提高護理人員的素質 護理人員要有自覺的自制能力，能較好的控制個人的情緒，不把私人情緒帶到工作中，以免影響治療性人際關系。要全面的掌握重點患者病情，學會與精神病患者的溝通技巧，尊重和理解患者的感受，盡量滿足患者的合理要求。轉變我們傳統的護理觀念，改善服務態度，為患者提供優質護理服務。面對意外事件，護理人員要沉著冷靜，勇敢大膽處理現場。處理意外事件時，首先要注意保護對患者的安全，其次是其他患者和工作人員的安全。

1.5.6行為干預 豐富患者的住院生活，病房搜集雜志書籍供患者閱讀，定時給患者聽舒緩的音樂等，并引導患者多參加集體活動和工娛療活動，如下棋、打撲克、整理衛生等，分散患者的注意力。加強精神疾病及相關知識的健康宣教，責任護士上班期間不定時宣教，休息時由代管護士及時宣教。此外，一級護理和二級護理患者分別由崗位護士1w內強化宣教同一內容，每周宣教不同內容，以便患者能熟練掌握疾病及所服藥物的相關知識。

2結果

采用自制查檢表，對于每日的被保護約束的患者進行監控，開展品管圈前我科住院人數102例，保護約束39例，保護約束率為38.2%開展品管圈活動后住院人數90例，保護約束18例，保護約束率為20%。

3討論

3.1運用品管圈可降低住院精神病患者保護約束率 開展品管圈活動后，住院精神病患者保護約束患者數量大大下降，由實施前的38.2%降低至20%。

3.2運用品管圈有助于提高護士工作的積極性及團隊協作精神 護士工作態度由被動變主動，從患者需求中尋找問題、解決問題，不斷提高護理質量[6]，品管圈活動由護士小團體討論決定工作中需要解決的問題，分析相關原因，提出對策并實施，全程參與，并看到效果，臨床護士是決策者、管理者及執行者。以往護理工作，護士各自完成崗位任務，相互協助比較少，通過品管圈活動，增加了護士間的交流，共同處于一個問題下，尋求原因及對策，在這過程中護護間的交流合作大大提升，同時也在活動中建立了良好的工作友情，增進了團結，創造了和諧的科室氛圍，有利于護理工作的開展。

參考文獻：

[1]周春林.精神病患者保護性約束臨床特征及管理對策[J].臨床心身疾病雜志，2012，18（2）：179-180.

[2]黃凌. 精神科保護性約束患者的心理護理[J].中國民康醫學，2011，23（5）：652.

[3]張幸國. 醫院品管圈活動實踐與技巧[M].杭州：浙江大學出版社，2010：23-55.

[4]劉庭芳，劉勇. 中國醫院品管圈操作手冊[M].北京：人民衛生出版社，2011：1-3.

[5]李凌江.精神科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2006：8.

[6]章一華.品質圈活動在護理工作中的應用現狀與進展[J].國際護護理學雜志，2009，28（6）：723-725.編輯/申磊