質子泵抑制劑誘發有痛風病史的上消化道出血患者急性痛風性關節炎發作的臨床觀察及治療

摘要：目的 觀察質子泵抑制劑誘發有痛風病史的上消化道出血患者急性痛風性關節炎的發病情況，并探討急性痛風性關節炎的治療方案。方法 觀察既往有痛風病史的上消化道出血患者52例，在靜脈使用質子泵抑制劑后急性痛風性關節炎的發生率及出現的時間以及用雙氯芬酸鈉栓劑或小劑量秋水仙堿聯合雙氯芬酸鈉栓劑兩種方案對急性痛風性關節炎進行治療的療效。結果 52例有痛風病史的上消化道出血患者中有48例出現急性痛風性關節炎，發生率為92.3%；小劑量秋水仙堿聯合雙氯芬酸鈉栓劑治療急性痛風性關節炎有效率為96.2%，明顯優于單用雙氯芬酸鈉栓劑，其有效率為68.2%，（P<0.05）。且未出現明顯副作用。結論質子泵抑制劑會誘發原有痛風病史的上消化道出血患者急性痛風性關節炎發作，小劑量秋水仙堿聯合雙氯芬酸鈉栓劑治療合并有上消化道出血的急性痛風性關節炎安全有效，值得臨床推廣使用。

關鍵詞：質子泵抑制劑；上消化道出血；急性痛風性關節炎；治療

質子泵抑制劑作用于酸分泌的最后環節，是當前最強的抑酸藥，被廣泛用于上消化道出血等疾病的治療，但在靜脈使用質子泵抑制劑后我們觀察到原有痛風病史的上消化道出血患者會誘發急性痛風性關節炎的發作，現將觀察結果及治療方案報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2014年3月在吉安市中心人民醫院消化內科住院的，既往有痛風病史的上消化道出血患者52例，男性42例，女性10例，年齡43～75歲，其中十二指腸球部潰瘍伴出血9例，胃潰瘍伴出血18例，復合性潰瘍伴出血 7例，胃癌伴出血5例，吻合口潰瘍伴出血4例，食管靜脈曲張破裂出血4例，急性糜爛出血性胃炎5例。

1.2方法

1.2.1以上上消化道出血患者入院后均用質子泵抑制劑靜脈點滴進行治療，其中奧美拉唑24例（40mg，靜脈點滴，2次/d），泮托拉唑16例（40mg 靜脈點滴，2次/d），蘭索拉唑12例（30mg，靜脈點滴，2次/d），觀察使用質子泵抑制劑后是否出現急性痛風性關節炎、出現的時間及患者血尿酸水平。

1.2.2將發生急性痛風性關節炎的患者隨機分為兩組，A組采用雙氯芬酸鈉栓劑（50mg，2次/d）塞肛治療；B組采用口服小劑量秋水仙堿（0.5mg，2次/d）聯合使用雙氯芬酸鈉栓劑（50mg，2次/d）塞肛治療，觀察臨床癥狀緩解情況。顯效：臨床癥狀、體征消失，受累關節無紅、腫、熱、痛；有效：臨床癥狀、體征部分消失；無效：臨床癥狀、體征均無明顯變化。

1.3統計學分析 采用SPSS13.0軟件對數據進行分析，計量資料采用x±s表示，組間比較用t檢驗，計數資料組間對比采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有顯著性，具有統計學意義。

2 結果

2.1急性痛風性關節炎發生情況 52例有痛風病史的上消化道出血患者中有48例出現急性痛風性關節炎，發生率為92.3%，其血尿酸水平為（557.41±69.72）umol/L，急性痛風性關節炎多在用藥后2～6d內發生，使用奧美拉唑、泮托拉唑及蘭索拉唑無明顯差異；4例未發生急性痛風性關節炎，其血尿酸水平為（381.25±48.64）umol/L，與發生急性痛風性關節炎者比較有顯著差異（t=6.69 P<0.05）。

2.2兩種不同方案治療療效比較 A組患者22例，其中顯效3例，有效12例，無效7例，有效率為68.2%，B組患者26例，其中顯效10例，有效15例，無效1例，有效率為96.2%，B組有效率明顯高于A組（x2=6.71 P<0.05），差異有統計學意義。兩組患者均未發現明顯副作用導致停藥。

3討論

上消化道出血是消化系統常見的急癥，在迅速補充血容量的基礎上需采取有效的止血措施。血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用需在pH>6.0時才能有效發揮，而且新形成的凝血塊在pH<5.0的胃液中會迅速被消化[1]，因此，運用抑酸藥抑制胃酸分泌，提高胃內pH值成為非常重要的止血措施，目前臨床常用的抑酸藥有H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑。質子泵又稱H+ - K+-ATP酶，存在于胃壁細胞分泌小管和囊泡內，將H+從壁細胞轉移至胃腔，與從胃腔進入壁細胞內的K+交換，是胃酸分泌的最后環節。質子泵抑制劑經吸收入血液再分布到壁細胞內的分泌小管后，在酸性條件下，轉變成活化體，作用于H+ - K+ - ATP酶，使酶失去活性，導致壁細胞內的H+不能轉移至胃腔中，使胃液內的pH值顯著升高。待新的H+ - K+ - ATP酶生成時，壁細胞才能恢復泌酸的功能[2]。所以，質子泵抑制劑的抑酸作用時間長，是當前最強的抑酸藥。

痛風是由于嘌呤代謝異常而引起的代謝性疾病，除高尿酸血癥外可表現為急性關節炎、痛風石、慢性關節炎、關節畸形、慢性間質性腎炎、尿路結石等。痛風性關節炎發作的機制十分復雜，關節內尿酸濃度過飽和形成結晶，作為異物進而觸發機體固有免疫反應，導致關節及其周圍組織的急性炎癥反應[3]。質子泵抑制劑誘發急性痛風性關節炎的機制目前還不清楚，可能與影響了嘌呤的代謝有關。另外，有4例患者未發生急性痛風性關節炎，他們的血尿酸水平較低，提示上消化道出血患者有效循環血容量下降，腎小球濾過率下降，導致患者血尿酸水平增高也與上消化道出血患者急性痛風性關節炎發作有關，因此我們應積極補充血容量及堿化尿液，降低血尿酸水平。

急性痛風性關節炎疼痛劇烈，患者往往難以忍受，一般患者急性期多采用特效藥物秋水仙堿大劑量沖擊治療和口服非甾體抗炎藥緩解癥狀。秋水仙堿的主要作用是干擾吞噬尿酸鹽的中性白細胞和滑膜細胞的趨化性或減少化學因子的分泌，從而終止痛風急性發作，在急性發作早期使用效果較好。據統計如果在痛風發作最初幾小時內大劑量使用，其有效率為90%，12～24h內約為75%，如果超過24h，則效果無法預測[4]。但大劑量服用秋水仙堿有較明顯的胃腸刺激，如惡心、嘔吐、腹瀉等，在出血尚未控制時可能加重上消化道出血的病情。痛風時細胞膜受到尿酸鹽結晶刺激后，釋放出花生四烯酸，經環氧化酶及脂氧化酶兩條途徑氧化成不同的代謝產物，是致炎的重要因子[5]。非甾體抗炎藥可抑制花生四烯酸代謝產物的形成，還能抑制磷酸二脂酶，使環磷酸腺苷增加，而后者使溶酶體膜穩定，減少炎性作用酶的釋放，從而具有抗炎作用。但口服非甾體抗炎藥可直接造成胃黏膜的損傷，并通過抑制前列腺素的合成，使胃黏膜的防御能力下降，此外它還具有抗血小板凝聚的作用，加重上消化道出血。這些導致上消化道出血患者并發痛風性關節炎治療上的矛盾和困難，對于患者而言這無異于雪上加霜。本研究采用雙氯芬酸鈉栓劑及小劑量秋水仙堿聯合雙氯芬酸鈉栓劑對急性痛風性關節炎進行治療，旨在緩解關節疼痛癥狀的同時又避免加重上消化道出血的病情。研究結果表明小劑量秋水仙堿聯合雙氯芬酸鈉栓劑治療急性痛風性關節炎有效率為96.2%，效果明顯優于單用雙氯芬酸鈉栓劑，其有效率為68.2%，且未出現明顯副作用，值得臨床推廣使用。

參考文獻：

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[5]吳東海.實用臨床風濕病學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2001；576-589

編輯/許言