持續負壓引流治療急性壞死性筋膜炎的療效分析

摘要：目的 探討負壓引流技術在急性壞死性筋膜炎中應用的臨床效果。方法 17例急性壞死性筋膜炎患者均采用負壓引流技術治療，觀察患者愈合情況。結果 16例患者治愈出院，隨訪無明顯功能障礙。結論 負壓引流技術在急性壞死性筋膜炎治療中臨床療效明顯。

關鍵詞：急性壞死性筋膜炎；負壓引流技術；療效

急性壞死性筋膜炎（acute necrotising fasciitis，ANF）是筋膜和皮下組織的壞死性感染，以感染沒有清晰的邊界，且不能為周圍的炎性組織所包裹為其主要特點[1]，因此這種感染往往發展迅速并向內波及筋膜下肌肉間隙，向外波及皮膚，臨床罕見，進展快，全身中毒癥狀重。其晚期多繼發多臟器功能衰竭（MODS）和急性腎功能衰竭（ARF），死亡率達30%～40%[2]。筆者所在科室2008年5月～2013年1月，運用VSD技術治療急性壞死性筋膜炎，均獲得滿意效果，現將臨床治療體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例均為我科2008年5月～2013年1月的收治患者，共17例，男10例，女7例，年齡21～69歲，平均（35.5±5.4）歲。病變部位：背部1例，右上肢5例，左上肢3例，肛周1例，右大腿4例，左小腿3例，足1例。病因：糖尿病患者局部注射藥物3例，軟組織損傷后外敷中藥粉末5例，外傷創口嚴重感染5例，動物蜇傷3例，無明顯誘因1例。沖刺夜或者膿液培養為需氧菌和厭氧菌的混合感染，血培養均為陰性。臨床表現：全身感染中毒癥狀明顯，均有不同程度低蛋白血癥、電解質紊亂及昏迷，體溫38.0°C～40.0°C，白細胞數增高，其中中性粒細胞可達90%以上。局部腫脹、壓痛，部分患者感覺減退；皮膚表面呈紫褐色熟肉狀皮下有捻發感。

1.2方法 所有患者入院后均行急診手術，具體方法：①術中行廣泛多處切口，邊緣至正常組織，可達深筋膜，清除壞死糜爛組織，使創面區域皮下相互貫通，但盡量保留正常皮膚。②用大量雙氧水、碘伏水及生理鹽水反復沖洗創面。創面清創后，創面內置VSD材料，并相互連為一體，經對攏縫合傷口；若創面大面積皮膚壞死，則將VSD材料平鋪創面，外用3M膜完全封閉創面。術后每天持續生理鹽水持續。③術后5～7 d，麻醉下拆除VSD材料，觀察創面情況，肉芽組織生長良好者，可以行植皮手術；創面壞死組織仍較多者，再次或多次清除壞死組織后重新安置VSD材料，直至創面可以行植皮手術。④全身治療：患者創面嚴重感染，大量液體丟失，容易出現感染性休克或低血容量性休克，入院需給予充分擴容，早期足量廣譜抗生素，隨后，根據藥敏結果隨時調整。同時靜脈給予白蛋白、輸血及腸內營養等支持治療。

2結果

本組17例患者，1例因家庭困難自動放棄治療，16例患者均治愈出院，住院時間為18～50 d。隨訪半年無復發，肢體未遺留明顯功能障礙。

3討論

1924年Meleney首先報告壞死性筋膜炎，1952年Wiloson將這種皮膚皮下組織、淺深筋膜的進行性壞死統稱為\"急性壞死性筋膜炎\"，起病急劇，病變發展迅速，病死率高。治療急性壞死性筋膜炎的關鍵步驟是徹底清除壞死組織并充分引流。

封閉負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）是指通過可控制的負壓來促進創面愈合的一種治療方法，即由生物半透膜和聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料進行封閉，使其成為一個密閉空間，通過可控制負壓持續引流創面分泌物。生物半透膜使創面與外界隔開，防止細菌入侵與感染，同時可以保持持續的可控制的負壓狀態[3]。目前，國內外已廣泛應用該技術治療各種復雜難愈創面。傳統創面換藥技術，細菌容易積聚，而封閉既可以使引流區與外界隔絕，有效防止污染和交叉感染，也可以持續引流創面的壞死組織、細菌和滲出液等，使引流區內達到\"零聚集\"，創面很快得到清潔的環境[4]。

目前，負壓引流技術是一種新興的方法簡單、高效的促進創面愈合的治療技術[5]，運用妥當，則可以明顯促進創面愈合、減少患者痛苦及創面感染等諸多優點。臨床應用負壓引流技術治療急性壞死性筋膜炎，筆者體會是：①術中打開腔隙隔段徹底除去死腔并有效引流，避免失活組織成為細菌繁殖的培養基。②術后負壓引流必須保持通暢否則創面處于封閉而無負壓環境中，可能很快感染惡化及因毒素產物重吸收而導致MODS，甚至危及生 命[6]。③為保證引流管通暢，充分引流創面分泌液，負壓管需持續使用生理鹽水沖洗（沖洗液中也可以加入慶大霉素等抗生素類藥物），負壓應保持在50～60 kPa[7]，根據患者疼痛耐受程度，可適當降低負壓值。⑤急性壞死性筋膜炎安置負壓引流，持續大量引流液造成全身營養丟失，應及時補充懸浮紅細胞及三大營養物質等；由于創面處于相對隔離缺氧狀態，需要重視抗厭氧菌治療。

總之，負壓引流技術應用可以縮短患者的平均住院日及降低患者并發癥發生，其應用方便，技術安全，療效顯著可靠的特點值得在急性壞死性筋膜炎等外科領域逐步推廣。

參考文獻：

[1]Waheeb S，Salim M，Yosef M，et al.Stretococcal necrotizing fasciitis with toxic shock syndrome following cervical adenitis[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2004，68（9）：1209-1213.

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[7]裘華德.負壓封閉引流技術[M].北京：人民衛生出版社，2003：50-122.

編輯/肖慧