分娩期子宮破裂20例臨床診斷與治療

摘要：子宮破裂是指子宮體部或子宮一段于分娩期或妊娠末期發生裂傷，為產科嚴重并發癥。其發生率為分娩總數的1/1000～1/16000，因子宮破裂的孕產婦死亡率高達5%～12%，圍產兒死亡率為50%～90%。探討其發生病因、診治及預防措施。

關鍵詞：分娩期；子宮破裂；瘢痕性子宮；難產；手術治療

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2014年12月我院分娩5032例，發生子宮破裂20例，發生率為0.397%（20/5032）。年齡20～41歲，平均33.5歲；初產婦6例，經產婦14例；孕次1～5次，最高產次5次；孕晚期瘢痕性子宮引產8例，孕晚期無瘢痕性子宮引產3例，其余均為足月孕；20例患者產前檢查者5例，未作產前檢查者15例；選擇個體醫生接生4例，鄉鎮醫院分娩12例，縣級醫院分娩4例；既往有子宮手術史11例，無子宮手術史9例。

1.2子宮破裂相關因素 ①子宮破裂的主要原因為子宮手術史即瘢痕性子宮。②多產，多次分娩引起子宮肌壁變性或壞死，再次妊娠時易發生子宮破裂。③頭盆不稱、骨盆狹窄、胎位異常、巨大兒等原因造成胎兒的先露部下降受阻，導致梗阻性分娩所致[1]。④宮縮劑使用不當，宮縮劑使用指征及劑量掌握不當，或子宮對宮縮劑過于敏感，均可引起子宮收縮過強，極易發生子宮破裂。

1.3診治情況 20例破裂患者中有16例由院外轉入，4例在我院發生。其中瘢痕性子宮11例中，7例有剖宮產史，3例有子宮肌瘤剔除術史，1例因人流時子宮穿孔嚴重行修補術。無瘢痕子宮9例中，多產5例，梗阻性難產3例，產前不當使用宮縮劑1例。

20例子宮破裂患者中4例在臨產后出現病理縮復環，下腹壓痛明顯，排尿困難（1例有血尿），考慮先兆子宮破裂，立即抑制宮縮的同時以剖宮產終止妊娠。有14例在臨產的過程中出現撕裂樣疼痛，之后腹痛稍有緩解，繼之又出現全腹痛，患者煩躁不安，下腹脹痛難忍，心率、呼吸加快，血壓下降，全腹壓痛、反跳痛和肌緊張，腹壁下清楚捫及胎體，子宮縮小，移動性濁音陽性，陰道可有少量流血，B超檢查提示子宮破裂。立即抗休克治療的同時急診手術[2]。有2例在臨產的過程中僅表現為下腹脹痛，患者無其它不適，生命體征正常，宮形摸不清，下腹壓痛不明顯，B超檢查考慮胎盤早剝，立即剖腹探查，發現子宮不全破裂。

根據以上患者情況選擇硬膜外麻醉或氣管插管全麻，視情況9例行子宮破裂修補術，9例行子宮次全切除術，2例行全子宮切除術。術后廣譜抗生素預防感染，切口均甲級愈合。手術證實子宮完全破裂15例，不完全破裂5例。

1.4對母兒影響 20例患者均出現不同程度的失血性貧血，其中15例為重度失血性貧血并失血性休克，給予輸血治療，無一例患者死亡，其中8例患者術后出現肝腎功能嚴重損害，轉內科治療痊愈出院；死胎8例，死產6例，新生兒存活6例，圍產兒死亡率達70%（14/20）。

2 討論

2.1分娩期子宮破裂常見原因

2.1.1多次做人工流產手術 沒有采取切實有效的避孕措施，經常意外懷孕，不得不多次做人工流產，尤其是曾經發生過子宮穿孔的子宮，日后在分娩時，子宮壁肌肉難以抵抗強力地宮縮，結果導致子宮先兆破裂，甚至子宮破裂。

2.1.2分娩時胎先露受阻擋 胎寶寶長得太大、胎頭與骨盆不稱、胎位不正及胎寶寶腦積水，在分娩時都可使胎寶寶先露部受到阻擋，引起子宮肌肉強烈地收縮，致使子宮下段肌肉被牽拉、伸展、變薄，發生子宮先兆破裂或子宮破裂。

2.1.3子宮體有疤痕或病變 如果剖宮產術后時間過短或刀口愈合不良、子宮做過肌瘤剔除術，那么再次妊娠分娩時疤痕易發生開裂，導致子宮穿孔或破裂。

2.1.4分娩中催產素使用不當 合理的使用催產素可以使子宮肌肉收縮，宮口開大，促進分娩。但是，使用時必須嚴格掌握適應癥，切忌濫用，如胎寶寶先露部未入盆時就不能使用，否則易導致先兆性子宮破裂，甚至子宮破裂。

2.1.5妊娠為前置胎盤 前置胎盤種植在子宮體下段，此處肌肉組織薄弱，當子宮頸撕裂向上伸展時，就會使子宮下段發生破裂。

2.2子宮破裂的治療 子宮破裂一經確診，應避免任何陰道操作，盡量行子宮修補術，對已有子女者，同時行輸卵管結扎術，對病情嚴重或子宮無修補可能的婦女行子宮次全切除術。但如破口延伸至宮頸無法修補時，可行子宮全切術，術中還應探查子宮周圍臟器有無損傷，尤其是膀胱、輸尿管、宮頸、陰道等，并防止術中誤傷，以便及時發現修補。在輸尿管附近的止血區手術時必須特別注意穩健的操作。對盆腔感染較重，子宮充血水腫明顯、撕裂嚴重者，或闊韌帶有巨大血腫時，尤應辨清輸尿管，避免損傷。術后應用大劑量廣譜抗生素預防感染。。

2.3子宮破裂的預防 ①建立健全婦幼保健制度，加強健康教育，落實計劃生育措施，加強圍產期保健檢查，有高危因素者提前入院或及時轉診；②加強產時監護，密切觀察產程，及時識別和處理難產、滯產，特別是提高頭位難產的診斷和處理能力。出現病理性縮復環或其他先兆子宮破裂征象時，應及時行剖宮產；③合理使用宮縮劑，嚴格掌握各種宮縮劑的藥理作用、給藥途徑、適應證及禁忌證。對胎位不正、頭盆不稱，骨盆狹窄等產道異常禁止使用縮宮素和前列腺素等宮縮劑。剖宮產史，胎兒偏大，多胎經產婦應慎用或不用宮縮劑引產。無禁忌證的產婦，應用縮宮素引產宜稀釋后靜脈滴注。禁止分娩前縮宮素滴鼻、肌肉注射或穴位注射。在技術和搶救條件相對落后的基層醫院不宜使用米索前列醇進行中、晚期妊娠引產，慎用或不用蓖麻油炒雞蛋引產。④嚴格掌握剖宮產及各種陰道手術指征。

參考文獻：

[1]莊依亮，李笑天.病理產科學[M].北京：人民衛生出版社，2003：692.

[2]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2004：83.編輯/蘇小梅