應用腓腸神經營養皮瓣修復足踝部感染性缺損創面特點探討

摘要：目的 探討足踝部感染性缺損創面應用腓腸神經營養皮瓣修復的臨床特點。方法 將我院2012年1月～2014年1月接診的足踝部感染性缺損創面患者20例作為研究對象，回顧性分析他們的臨床資料，皆采取有效清創后予以腓腸神經營養皮瓣修復治療，總結分析臨床治療效果，并總結其治療特點。結果 20例患者中有3例患者發生皮瓣創緣感染，但經換藥后治愈，治愈率為100.00%；住院時間14～75d，均值（35.4±10.4）d；20例患者全部予以>4個月隨訪，結果顯示患者皮瓣完全成活，創面得到有效恢復，并且未發生感染復發現象。結論 足踝部感染性缺損創面患者及時有效清創后予以腓腸神經營養皮瓣修復治療，可以取得比較良好的效果，操作簡單方便，治愈率高，血運可靠，同時隨訪期間復發率低，創面恢復良好，值得借鑒。

關鍵詞：足踝部；感染性缺損創面；腓腸神經營養皮瓣修復；特點

足踝部屬于人體最為容易損傷的部位，主要在于該部位的血運較差，而且局部皮膚菲薄，各類原因導致的皮膚缺損壞死都可能引發跟腱、骨、肌腱筋膜等組織外露[1]。足踝部感染性缺損創面采取常規手術方法處理難度較大，為此必須選擇合理的處理方式才能取得較好的效果。近幾年，我院采取腓腸神經營養皮瓣修復治療取得了比較良好的效果，現將結果作如下報告。

1 資料與方法

1.1一般資料 將我院2012年1月～2014年1月接診的足踝部感染性缺損創面患者20例作為研究對象，全部簽署知情同意書愿意配合本次研究。20例患者中男患15例、女患5例；年齡41～75歲，均值（59.4±3.4）歲；受傷部位包括足跟跟腱區8例、內踝3例、外踝5例、踝前及足背近端4例；受傷原因包括9例車禍傷、6例機械碾壓傷、2例高處墜落傷、脛腓骨骨折術后鋼板外露伴感染3例；缺損面積為3.2cm×1.2cm～20.5cm×15.0cm；20例患者均合并不同程度感染（或單一或混合），感染至就診時間2～18d，均值（8.1±2.7）d。

1.2方法

1.2.1創面處理 對于創面分泌物進行必要的細菌培養與藥敏實驗，根據結果指導抗生素的合理應用；清創的范圍稍微比感染創面更大，以便徹底將壞死與可疑壞死的皮膚組織清除，同時將炎性肉芽組織與死骨去除，直到有骨質滲血[2]；清創之后，對創面進行沖洗，松開止血帶后，對創面的血供進行觀察，而無供血區則要繼續清創直到出血為止；創面清創后應采取負壓封閉引流材料覆蓋，經過5～7d后將持續負壓引流拆除，創面分泌物培養陰性，且出現新鮮肉芽與觸碰出血等[3]，則可采取皮瓣修復術處理，若無前述情況則要繼續清創。

1.2.2皮瓣設計 采取多普勒血流儀對穿支血管進行預先探查，以外踝上穿支動脈穿出處作為旋轉點，將腘窩中點到外踝、跟腱中點連線作為軸，旋轉點不低于外踝上5～7cm，以此進行皮瓣設計，最大設計皮瓣近端應達到腘窩，兩側則應達到小腿兩側方，然后根據創面的大小來切取皮瓣。旋轉點到創面的距離則為皮瓣的蒂長，設計切取的皮瓣面積應比缺損區要稍微大10%～15%。

1.2.3手術操作 患者予以硬膜外麻醉處理，不驅血在止血帶下采取手術操作。徹底清創后，根據皮瓣的設計，在患者的外踝上5cm遠端蒂處切開一側后，將腓動脈的穿支顯露，將該穿支作為旋轉點進行皮瓣切取位置調整，沿著設計線切開，直到皮瓣近端為止，腓腸神經與小隱靜脈應包含在皮瓣內，然后再將另外一側切開，逆行掀起分離。創面存有一定的空腔，設計帶部分腓腸肌的皮瓣，其深度應采取銳刀切取，一邊切取一邊將皮瓣與肌肉邊緣縫合固定[4]；帶肌肉的腓腸神經營養皮瓣切取只剩下遠端血管蒂后，將止血帶松開，再次對創面清創止血后，將蒂部形切開以便形成明道，將皮瓣轉移覆蓋在創面上，然后放置引流，而供區直接縫合或同側大腿取皮覆蓋處理。

1.2.4術后處理 踝關節術后要采取石膏固定，并抬高患肢，做好燈光保暖工作，對患者的血運進行密切觀察。術后回到病房，患者要盡量臥床休息；適當予以解痙藥物處理，以此改善患者皮瓣部的微循環；此外，還應選擇適量的抗生素進行抗感染處理，若皮瓣處出現明顯瘀血、水腫等，應拆除蒂部部分并縫線處理[5]。

2 結果

本次研究20例患者經過治療后，其中有3例患者發生創緣感染，但換藥后治愈，治愈率為100.00%；住院時間14～75d，均值（35.4±10.4）d；20例患者全部予以>4個月隨訪，結果顯示患者皮瓣完全成活，創面得到有效恢復，并且未發生感染復發現象。所有患者的足踝部功能都得到很好的恢復，而且可正常負重，并未出現皮瓣潰瘍，同時皮瓣的外觀也十分滿意。

3 討論

通過本次研究可知，采取清創聯合腓腸神經營養皮瓣修復足踝部感染性缺損創面可以取得比較良好的效果，其修復效果比較明顯，同時隨訪效果良好，無嚴重并發癥發生，安全性較高。筆者認為還應注意以下幾點：①充分做好感染創面處理：感染創面要多次清創，將一切可疑的組織切除，比如死骨、竇道、血供差的瘢痕組織等。本次研究采用了VSD材料處理，這種材料能促使創面形成密閉環境，從而減少創面與外界接觸，減少院內感染，并縮短治療時間。②選擇腓動脈穿支蒂明確腓腸神經營養皮瓣：單純神經營養皮瓣無法保障可靠的血供，同時極易引發皮瓣缺血性壞死。而采取腓動脈穿支蒂明確腓腸神經營養皮瓣，則有著雙套供血系統，使得血液供應更加可靠與充分。在相關研究中，認為帶有肌肉的遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣可以更好地治療足踝部缺損創面[6]，這在本次研究中也有很好的體會。③本次研究采取的療法有著很多優勢，比如采取鏈式血管網，能形成很長的血管蒂，角度大，而且旋轉十分靈活，基本上能滿足足踝部的創面修復需求。同時，該操作方法皮瓣切取的是深筋膜下間隙，操作簡單，而且很容易辨認，并不會對主要血管產生影響，也無需吻合血管，明顯降低了手術風險，加之皮瓣供區十分隱蔽，使得皮瓣修復后外觀與色澤都十分良好。但是，也存在一定的缺陷，比如皮瓣需要缺損一條皮神經，使得足外側可能出現感覺衰退，需要予以二次手術，這些都是當前必須解決的課題。但不管怎么說，足踝部感染性缺損創面患者及時有效清創后予以腓腸神經營養皮瓣修復治療，可以取得比較良好的效果，操作簡單方便，治愈率高，血運可靠，同時隨訪期間復發率低，創面恢復良好，值得借鑒。

參考文獻：

[1]陳斌，鄭松，吳斌，等.應用腓腸神經營養皮瓣修復足踝部感染性缺損創面[J].臨床骨科雜志，2012，15（5）：521-523.

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[3]王闖，汪雅東，蒲世周，等.逆行腓腸肌營養血管皮瓣修復足踝部缺損臨床運用[J].醫藥前沿，2014，14（7）：84-85.

[4]張金喜，朱建龍，余偉彪，等.腓腸神經營養皮瓣修復足踝周圍軟組織缺損創面[J].浙江創傷外科，2013，18（5）：713-714.

[5]吳建偉，楊國敬，彭輝煌，等.腓動脈穿支蒂腓腸神經營養皮瓣修復足踝部創面[J].中國基層醫藥，2010，17（9）：1157-1158.

[6]崔彩清，張海清.改良逆行腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].右江醫學，2012，40（5）：672-673.

編輯/蘇小梅