腹腔鏡手術治療膽囊頸膽囊管結石嵌頓分析

摘要：目的 探討腹腔鏡手術治療膽囊頸膽囊管結石嵌頓的臨床療效。方法 回顧分析32例膽囊頸膽囊管結石嵌頓患者的腹腔鏡手術治療效果。結果 本組32例患者中，31例獲得手術成功，1例中轉開腹術，無死亡病例，術后恢復良好，除2例患者發生膽漏外，未見術后出血、結石殘留以及膽管損傷等嚴重并發癥。結論 腹腔鏡手術治療膽囊頸膽囊管結石嵌頓療效顯著，安全可靠，值得推廣應用。

關鍵詞：腹腔鏡手術；膽囊頸膽囊管結石；療效

中圖分類號：R575 文獻標識碼：B

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是目前臨床治療良性膽囊疾病的主要方法，具有創傷小、術后恢復快以及并發癥少等優點[1]。本研究回顧分析了32例膽囊頸膽囊管結石嵌頓患者的腹腔鏡手術治療效果，旨在為臨床治療工作提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月～2014年1月，我院收治的膽囊頸膽囊管結石嵌頓患者32例，其中，男15例，女17例，年齡30～72歲，平均為（39.1±2.3）歲。17例為急性膽囊炎，15例為慢性膽囊炎。均經術前B超檢查確診為膽囊管或者膽囊頸膽囊管結石或者結石嵌頓，其中，25例為膽囊頸部結石嵌頓，7例為膽囊管結石嵌頓，排除膽總管結石患者。

1.2方法 患者均在氣管插管全麻下，常規應用LC四孔法進行手術。對于膽囊體積明顯增大且膽囊壁明顯水腫、張力增高并且影響抓持或者膽囊頸部顯露的患者，先實施膽囊穿刺，將膽囊內積液吸出或者行膽囊開窗減壓以后，按照常規方法將膽囊切除。對于膽囊三焦致密粘連或者高度充血水腫，并且膽囊大部分嵌入至肝臟組織中時，先實施膽囊大部分切除術，將膽囊切開取石，然后以電鉤在膽囊壺腹部上方行一個小孔，經此孔置入吸引器至膽囊內，將內容物吸盡，在后橫面將膽囊前壁切開，將膽囊內結石徹底取出，裝入相應標本袋內，以免其墜入腹腔。將大部分膽囊切除，然后對切緣進行電凝止血，如有必要應以鈦夾或者生物蛋白夾止血。以電灼法破壞膽囊后壁黏膜，然后反復沖洗，并充分暴露膽囊壺腹部以及膽囊管開口，觀察是否有殘留小結石。如有結石，則應用無損傷鉗向膽囊管以及膽囊壺腹部開口處將結石擠出。在取石術時應注意膽囊管近端的長度，以便應用生物蛋白夾。對于膽囊管較粗而無法一次性夾閉者，可應用階梯旋夾法進行夾閉，或者以間縫合法縫閉膽囊管斷端。本組8例患者應用生物蛋白夾或者鈦夾均較困難，不易縫合，均以封閉膽囊管開口法封堵膽囊管，以完全封閉膽囊管開口，或者應用止血紗布進行填塞。本組32例患者術畢均在文氏孔部位留置1根引流管，并在劍突下戳孔或者右上腹戳孔進行引出固定。

2結果

本組32例患者中，31例獲得LC手術成功，1例因術中出血應用鏡下止血困難而中轉開腹術。患者術后均恢復良好，術后2～9 d后拔除腹腔引流管，并在5～14 d后獲得痊愈出院。全組均無死亡病例，2例患者發生膽漏，但未發生腹膜炎，術后第1 d引流出100～200 ml膽汁，第2 d逐漸減少，9 d后痊愈。均未發生術后出血、結石殘留以及膽管損傷等嚴重并發癥。

3討論

近年來，隨著腹腔鏡技術的發展以及臨床經驗的積累，LC手術的適應證范圍獲得了不斷擴大，既往認為的相對甚至是絕對禁忌證也逐漸成為適應證。但由于LC手術難度較大，術中稍有不慎即可誘發嚴重并發癥甚至導致手術失敗[2]。

膽囊頸、膽囊管結石嵌頓患者多合并急性膽囊炎，實施保守治療效果不良，且這類患者多病情變化迅速，極易發展陳我給壞疽性膽囊炎或者膽囊穿孔等，導致臨床預后不良[3]。因此，一旦確診為膽囊頸、膽囊管結石嵌頓，應及早實施手術治療，以免造成手術時機延誤，影響臨床預后。由于結石嵌頓可導致局部炎癥加重，且可引起膽囊管變短、變粗或者膽囊管隱匿等，導致術中防治膽囊管鈦夾難度較大，或者放置鈦夾后增加切除膽囊時誤傷膽總管的風險[1]。因此，在應用LC術治療前應完善B超等影像學檢查，準確定位結石嵌頓部位及其解剖形態，提高手術準確性。同時，在處理膽囊頸結石嵌頓時，應采取順逆結核的方法進行膽囊切除，可先將膽囊剖開取石，然后在靠近結石部位將膽囊管剪斷[2]。而對于膽囊管結石，則可將膽囊管縱行切開后，以擠捏法進行取石。如結石嵌頓時間較短，可將結石自頸部推移至底部，可避免結石滑入膽總管中。如患者的膽總管過粗無法一次性夾閉，可應用階梯旋夾法進行夾閉，或者間斷縫合法縫閉，有利于預防膽漏的發生。術后根據是否存在出血、膽漏以及膿腫等決定是否留置腹腔引流管，以便降低術后腹腔感染率、及時發現和處理膽漏以及活動性出血等[4]。本組32例患者中，除1例患者因術中出血應用鏡下止血困難而中轉開腹術外，其余患者均獲得手術成功，且術后恢復滿意，僅2例發生膽漏，未見其它嚴重并發癥，療效與安全性俱佳。

綜上所述，腹腔鏡手術治療膽囊頸、膽囊管結石嵌頓療效顯著、安全性好，值得推廣應用。

參考文獻：

[1]舒新華，王毅，胡志前，等.腹腔鏡治療膽囊頸、膽囊管嵌頓性結石235例報告[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（5）：412-414.

[2]鄒文貴，呂孟，張偉，等.腹腔鏡手術治療膽囊頸部膽囊管結石嵌頓45例[J].臨床醫學，2011，31（1）：66-67.

[3]張國偉，周杰.腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸管嵌頓結石的手術技巧及治療體會[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（10）：766-768.

[4]劉競，王世勛，樊曉斌，等.膽囊管結石嵌頓的腹腔鏡膽囊切除術處理方法的探討[J].臨床軍醫雜志，2009，37（5）：892-893.

編輯/肖慧