膀胱全切原位乙狀結腸代膀胱圍手術期護理

摘要：目的 探討根治性膀胱全切原位乙狀結腸代膀胱圍手術期的護理。方法 回顧性分析我院從2011年1月～2014年1月，進行膀胱全切原位乙狀結腸代膀胱圍手術期的護理要點。結論 圍手術期護理對膀胱全切原位乙狀結腸代膀胱手術是否順利恢復至關重要。

關鍵詞：膀胱全切；原位乙狀結腸代膀胱；圍手術期護理

膀胱腫瘤是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，膀胱全切原位新膀胱手術目前是治療膀胱腫瘤的最新方法之一。原位膀胱替代是目前采用的最理想的尿流改變模式，被認為是其他尿流改道方法比較的金標準[1]。該術式最大的優點是不改變患者排尿方式，保留了患者生理排尿功能，由尿道外括約肌控制，從原尿道排尿，解除了以往尿流改道需終生帶尿袋的痛苦。我院從2011年1月～2014年1月共進行25例該手術治療，其中男性患者23例，女性2例，年齡46～67歲，平均年齡58.7歲。術后回訪，大部分患者恢復良好，現將護理體會報告如下。

1 術前護理

1.1術前檢查 ①血像、B超、CT、心電圖及胸透：了解心肺功能，及時處理高血糖、高血壓，糾正水電解質、酸堿失衡，控制肺部及尿路感染，保證手術安全。②組織細胞學檢查：膀胱鏡檢查，取膀胱組織細胞進行病理檢查可以確定腫瘤的分類、分期及是否存在腫瘤浸潤，冰凍切片病理結果將決定最終手術方式。應向患者講解操作方法，消除顧慮，取得患者配合。

1.2心理護理 該疾病住院時間長，大部分患者有焦慮情緒，根據患者的文化程度及性格特點，為患者進行心理護理，掌握他們的病情，有針對性的對他們害怕疼痛，擔心出現并發癥、意外情況，腫瘤復發，及社會、家庭等心理問題進行疏導。

1.3胃腸道準備 手術是以乙狀結腸代替膀胱，所以腸道準備尤為重要，在術前1w給予鏈霉素及甲硝唑片口服，半流質飲食，術前2d流質飲食。細菌污染導致的并發癥是泌尿外科手術患者病情加重和死亡的主要原因，有效的腸道清潔，可以減少腸腔內居菌，防止術區感染，減少腸漏的發生。術前晚及術日晨使用等滲生理鹽水清潔灌腸。

1.4呼吸道準備 因為術后臥床時間久，容易并發呼吸道感染。指導患者有效咳嗽、咳痰的方法，進行深呼吸鍛煉，3次/d，10min/次。戒煙，預防感冒，術前如有呼吸道感染，應使用抗生素控制感染。

2 術后護理

2.1嚴密監測生命體征 多參數監護儀監測生命體征，警惕低血壓及繼發性出血。術后疼痛會對血壓有一定的影響，患者均留置鎮痛泵2～3d。血壓過高應及時處理，避免加重傷口出血及心血管并發癥。如果血壓逐漸下降，伴脈搏加快，呼吸急促，提示有出血的可能，通知醫師處理，防止發生失血性休克。

2.2管道護理 ①清楚標示各引流管，保持引流管固定、通暢，防止關閉、受壓、反折，教會患者翻身時保護管道的方法；②注意觀察引流液顏色及引流量，由于結腸仍有吸收、分泌功能，粘液分泌較多，根據粘液分泌量，使用5%碳酸氫鈉溶液250～500ml，低壓緩慢膀胱沖洗1～2次/d。漏尿的發生決定了手術的成功與否，而手術后使用5%碳酸氫鈉溶液膀胱沖洗可減少粘液分泌，減少漏尿的發生，提高手術的成功率[2]；③如導尿管有堵塞必須及時處理，使用一次性流質喂灌器抽吸5%碳酸氫鈉溶液或無菌生理鹽水低壓沖洗，務必保持引流管通暢。如引流管不慎堵塞、脫落，患者有腹脹、腹痛、腹部膨隆，盆腔引流管引流出尿液等表現，患者往往伴有畏寒及雙側腰痛等癥狀；④定期更換引流袋，25例患者除切口引流管連接負壓球，其他引流管均連接防逆流引流袋，防逆流引流袋可以防止引流液返流，且管腔大、管道長，有利于引流及方便患者活動。引流袋更換1次/w，引流液性質較稠污染引流袋隨時更換。

2.3預防感染 注意體溫變化，術后體溫會有應激性升高，一般不超過38.5℃。膀胱沖洗時嚴格無菌操作，恢復飲食后應囑患者飲水量>2500ml/d，保持尿量>3000ml/d，以達到內沖洗的作用。由于患者術后需臥床1w左右，白天應將床頭搖高60°，經常更換體位，并鼓勵深呼吸及有效咳嗽、咳痰，預防肺部感染。不進行常規的霧化治療，因為半臥位及呼吸鍛煉可有效預防肺部感染。25例患者中，只有1例由于術后咳嗽無力，咳嗽鍛煉依從性差需要進行霧化治療。

2.4營養攝入 術后腸道功能恢復后才能恢復進食，完全腸外營養5～7d，使用深靜脈補充氨基酸、脂肪乳、維生素及電解質等營養物質。告知患者禁食的重要性，取得患者配合，待腸蠕動恢復后開始小劑量流質飲食慢慢過渡到半流質飲食和普通飲食，期間協助患者床上口腔清潔，預防口腔感染。飲食均衡，避免由于飲食不當引起水電解質失衡。預防便秘，以防用力排便腸吻合口破裂。

2.5活動指導 ①術后患者生命體征平穩即給予墊枕，并將床頭抬高15°，術后第2d開始將床頭搖高60°半臥位，協助患者經常更換體位，使用厚枕頭將患者一側身體抬起30～45°向對側翻身。為方便患者床上活動，將管道引流袋固定在身體一側，翻身時患者用手保護管道預防脫管，指導肢體活動，防止腸粘連及腹脹；②大部分患者由于術后傷口疼痛，不愿意更換體位，應耐心解釋經常更換體位可促進腸蠕動恢復，預防腹脹；③密切注意腹部情況，如有腹脹，留置胃管進行胃腸道減壓。抬高床頭臥位，指導并協助患者進行腹部按摩，活動指導可以使患者呼吸順暢，促進腸道功能恢復，且舒適感增加。25例患者中有18例術后通過體位活動指導不需要留置胃管。

2.6新膀胱功能鍛煉：拔管前幾天，指導患者定時放尿，開始1～2h放尿1次，逐漸延長到3～4h1次，慢慢擴充膀胱容量。因為新膀胱容量小，頻繁的排尿會嚴重影響患者生活，增加患者痛苦，通過鍛煉新膀胱容量減少這種現象發生，同時指導排便動作鍛煉，鍛煉新膀胱排尿功能，避免過多殘余尿。個別患者拔尿管后有尿失禁現象，指導患者進行骨盆括約肌鍛煉緩解癥狀，4次/d，15min/次。

3 體會

盡管理想的膀胱替代物仍有待于進一步發展，原位新膀胱在位置及功能上均更接近于原有膀胱，膀胱全切原位乙狀結腸代膀胱術是膀胱惡性腫瘤最理想的手術方式之一。通過25例手術患者護理體會到，圍手術期的護理對手術成功與否尤為重要。我們根據術后的不同時期及患者的具體情況為患者提供相應的專科護理，減少了如霧化吸入、留置胃管等治療手段，并有效減少術后出血、感染、脫管等不良反應，具有提高患者舒適感，縮短住院時間等重要的臨床意義。

參考文獻：

[1]郭瓊 ，羅志剛.浸潤性膀胱癌的外科治療現狀[J].中華現代外科學雜志， 2006，3（11）.

[2]周玉虹，張偉，韓遠萌，等.回腸代膀胱術后患者代膀胱腸粘液分泌規律的研究[J].中華護理雜志，2004，39（8）.編輯/蘇小梅