兩種不同置管方法對PICC術(shù)后并發(fā)癥的觀察對比

摘要：目的 觀察傳統(tǒng)肉眼穿刺和B超引導(dǎo)下賽丁格穿刺PICC導(dǎo)管術(shù)后并發(fā)的發(fā)生對比。方法 采用回顧性分析，對我科2011年10月～2012年10月采用傳統(tǒng)肉眼穿刺技術(shù)置人PICC管164例對照組，和2012年10月～2013年1月B超下結(jié)合塞丁格技術(shù)置入PICC管123例觀察組出現(xiàn)的并發(fā)癥進行臨床對比分析。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，其機械性靜脈炎、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管移位、血栓等，均有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論 在超聲引導(dǎo)下運用改良塞丁格技術(shù)行PICC，置管成功率高，患者并發(fā)癥少，大大減輕了腫瘤患者的痛苦，提高了置管后的舒適度，尤其是對于血管條件差的患者來講，更是值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：血管超聲；picc；改良賽丁格技術(shù)；并發(fā)癥

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，picc）在腫瘤化療、靜脈營養(yǎng)支持中應(yīng)用越來越廣泛，已發(fā)展成為一種安全有效的置管技術(shù).超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良賽丁格技術(shù)（MST）行PICC目前已逐漸成為國外PICC穿刺的常規(guī)方法[1]，近年來這一新技術(shù)已在我國得以開展。Johnson等報告?zhèn)鹘y(tǒng)肉眼置管成功率為78%，單用MST技術(shù)將置管率提升至84%，B超引導(dǎo)下結(jié)合MST技術(shù)的置管成功率則達(dá)到98%[2]，有效地減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。我科自2012年對比2011年傳統(tǒng)技術(shù)置管164例，臨床結(jié)果顯示其術(shù)后并發(fā)癥有顯著降低，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011～2013年兩組共287例患者置入PICC（男156例，女131例），年齡在22～82歲，平均59歲。其中肺癌占42%、消化道腫瘤占37%，其余依次為乳腺癌、卵巢癌、鼻咽癌、惡性淋巴瘤等。置管患者在年齡、性別、病種等一般資料方面無顯著差異（P>0.05），均需要化療或靜脈營養(yǎng)支持而置PICC導(dǎo)管。164例傳統(tǒng)置管方法中12例因穿刺失敗改鎖骨下置入PICC導(dǎo)管，14例因送管困難及導(dǎo)管異位在DSA調(diào)整下送至上腔靜脈.。123例B超引導(dǎo)下MST技術(shù)置管方法中9例超聲顯示貴要靜脈管腔<2.5mm而另選肱靜脈穿刺，5例因患者血管狹窄和畸形無法送入導(dǎo)管而改為鎖骨下靜脈和股靜脈置入。287例PICC無1例因任何原因而放棄置入。

1.2 方法 287例腫瘤患者由本科2名專業(yè)靜療小組成員完成置管，置管前： 充分評估患者的病情、年齡、活動能力，血管條件，監(jiān)測凝血指標(biāo)，做好醫(yī)護溝通，掌握置管禁忌癥。選用美國巴德三向瓣膜式導(dǎo)管，規(guī)格4Fr。164例采用傳統(tǒng)穿刺技術(shù)，123例采用第5代血管超聲引導(dǎo)系統(tǒng)（美國巴德公司Site Rite5）穿刺，參照美國靜脈輸液協(xié)會有關(guān)PICC操作規(guī)則。采用\"橫L法\"測量置管長度，X線攝片導(dǎo)管開口端均位于氣管分叉下1～2個椎體。傳統(tǒng)置管方法部位選擇在肘部或肘下5cm以內(nèi)，選用（14G）針肉眼穿刺，血管首選貴要靜脈，其余依次為正中靜脈和頭靜脈。B超引導(dǎo)下MST穿刺方法，穿刺前準(zhǔn)確定位，選擇肘上5cm以上深部貴要靜脈，穿刺針選用較細(xì)的21G。

2 術(shù)后并發(fā)癥對比觀察

患者置入PICC后均由培訓(xùn)合格后的本科室護理人員進行標(biāo)準(zhǔn)化導(dǎo)管維護，帶管出院患者在我院PICC門診集中維護。PICC在腫瘤科患者長期間斷化療和靜脈營養(yǎng)支持治療中的應(yīng)用越來越廣泛，而置管后引發(fā)的一些并發(fā)癥處理也成為了護理工作的重點，尤其是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、血栓更是護理的重中之重。我科自2012年10月起置管患者都使用B超引導(dǎo)下MST技術(shù)，對比2011年傳統(tǒng)置管方法，臨床結(jié)果顯示置管后機械性靜脈炎、滲血、感染、導(dǎo)管意外（導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管縮進、導(dǎo)管斷裂）、血栓等并發(fā)癥有顯著降低（見表1）。

3 原因分析

3.1 傳統(tǒng)的PICC置管 使用的穿刺針型號較粗（成人14G），過程中易損傷血管內(nèi)膜，而且需要在靜脈可視下或可觸及下穿刺，對于血管條件差的患者來講，存在耗時長，局部組織損傷大[2]，穿刺失敗，最終放棄穿刺等缺陷。根據(jù)解剖學(xué)特點，肘窩處貴要靜脈呈斜行方向前行，不利于盲穿，而頭靜脈血管腔由下而上逐漸變細(xì)，分支和靜脈瓣多，不利于導(dǎo)管通過。再加上穿刺部位在肘下，肘部的屈伸會帶動導(dǎo)管在血管內(nèi)的摩擦，刺激血管內(nèi)膜，損傷血管壁，因此易發(fā)生機械性靜脈炎、滲血、穿刺點炎癥、導(dǎo)管意外脫出，靜脈血栓等。

3.2 B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù) 可不受血管條件的限制，選擇最佳血管貴要靜脈，穿刺針選用的是較細(xì)的21G。根據(jù)解剖學(xué)特點，上臂貴要靜脈位置深，血管腔由下而上逐漸變粗、瓣膜少，血流量大，避免了導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的損傷，大大減少了機械性靜脈炎及血栓的發(fā)生。同時超聲下穿刺將置管位置從肘下提高至肘上而進一步降低導(dǎo)管經(jīng)肘彎曲產(chǎn)生并發(fā)癥的可能。再加上超聲顯像具有實時、動態(tài)的特點，可在穿刺前對血管做初步選擇，評估、獲悉血管路徑中可能的障礙和狹窄，確定最佳穿刺部位，提高了穿刺成功率和置管成功率。

4 結(jié)論

目前PICC穿刺技術(shù)包括傳統(tǒng)穿刺技術(shù)（即肉眼穿刺）、改良塞丁格技術(shù)、超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)3種。臨床分析結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下肘上置管其一次穿刺成功率、置管成功率均較常規(guī)肘下置管高，并且并發(fā)癥低，減輕了患者的痛苦，同時也提高了置管后的舒適度及肘上的隱蔽性。相對于傳統(tǒng)穿刺，超聲下置管成本較高，但對于我們腫瘤科患者來講，導(dǎo)管的使用時間長，費用大部分納入醫(yī)保，患者更樂于接受超聲下肘上置管。更值得一提的是置管成功后超聲能及時檢查導(dǎo)管有無進入頸內(nèi)靜脈，便于及時調(diào)整，省去攝片后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位需重新調(diào)整而帶來的麻煩。影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用于靜脈檢查早已被教科書所認(rèn)可，護理學(xué)是一門應(yīng)用性學(xué)科，將影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用于PICC置管必將提高護理人員在治療過程中的主動性和創(chuàng)造性[3]。

參考文獻(xiàn)：

[1]張曉菊.超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良賽丁格技術(shù)進行上臂PICC置管的應(yīng)用[J].中華護理雜志，2010，45（6）：554.555

[2]沈峰平，李紅梅，陳燕，等.B超引導(dǎo)下PICC置管的護理[J].解放軍護理雜志，2008，25（21）：64

[3]朱明芝，崔建華，周瑩，等.B超引導(dǎo)下經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管的護理[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，29（12）：575.編輯/蘇小梅