唐先平驗案2則

摘要：導(dǎo)師唐先平教授臨床治療風(fēng)濕性疑難雜癥經(jīng)驗豐富，介紹導(dǎo)師在辨證基礎(chǔ)上靈活運用經(jīng)典方及經(jīng)驗方的驗案2則。

關(guān)鍵詞：風(fēng)濕性多肌痛；知柏地黃湯；混合性結(jié)締組織病；清利活血湯；驗案

1 風(fēng)濕性多肌痛

案1：趙某某，女，55歲，2013年1月5日就診。患者2012年8月份無明顯誘因出現(xiàn)久坐后右髖發(fā)緊不適，11月份出現(xiàn)雙髖關(guān)節(jié)疼痛，伴雙膝疼痛，蹲起困難，行走受限，未系統(tǒng)診療。于2013年1月5日到我院就診，癥見：雙側(cè)髖、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，雙上臂肌肉疼痛乏力，腰膝酸軟，口粘口苦，舌暗紅，苔薄黃，脈弦細滑。查血常規(guī)、ASO、RF、HLA-B27、抗核抗體譜、肌酶、骶髂關(guān)節(jié)CT未見明顯異常，紅細胞沉降率85mm/h，CRP74.3mg/L（0～6mg/L）。

中醫(yī)辨證：肝腎虧虛、陰虛血瘀。

治當(dāng)補益肝腎、滋陰清熱、化瘀通絡(luò)。

處方：知柏地黃湯加味。知母10g，黃柏10g，熟地15g，生山藥15g，山萸肉15g，丹皮12g，澤瀉12g，云苓12g，赤芍15g，當(dāng)歸12g，丹參20g，雞血藤30g，元胡12g，穿山龍30g，僵蠶12g，秦艽10g，炒白術(shù)12g，炙甘草9g。

復(fù)診：服藥7劑，關(guān)節(jié)肌肉疼痛明顯減輕，腰膝酸軟好轉(zhuǎn)，無口粘口苦。加鹽杜仲、懷牛膝各15g繼服14劑，癥狀緩解，復(fù)查紅細胞沉降率15mm/h，CRP34.2mg/L。

評析：《素問·陰陽應(yīng)象大論》\"年四十，而陰氣自半也，起居衰矣\"，本案患者年過五旬，肝腎不足，陰氣自半，陰虛內(nèi)熱，且陰血虛少，運行不暢，瘀阻脈絡(luò)，治療當(dāng)清補肝腎，化瘀通絡(luò)。方中知母、黃柏、熟地、山藥、山萸肉、丹皮、澤瀉、云苓清補肝腎為君藥，赤芍、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、元胡化瘀通絡(luò)，穿山龍、僵蠶、秦艽通絡(luò)止痛為臣藥，炒白術(shù)健脾益氣為佐藥，炙甘草調(diào)和諸藥為使。共奏清補肝腎、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。

2 混合性結(jié)締組織病

案2：韓某某，女，32歲，2013年3月13日就診。患者2006年無明顯原因出現(xiàn)雙手多個近端指間關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)對稱性腫脹、疼痛，晨僵，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查RF陽性，考慮為\"類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎\"，予口服藥物治療（具體不詳），病情緩解后自行停藥。2009年無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)再次腫脹、疼痛并累及雙手第II掌指關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，于積水潭醫(yī)院就診，經(jīng)治療（具體用藥不詳）3個月病情好轉(zhuǎn)，遂停止治療。此后雙手小關(guān)節(jié)疼痛時有發(fā)作，雙腕關(guān)節(jié)逐漸活動受限，未予重視。就診前3d，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.2℃，雙手多個近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫脹疼痛，雙膝關(guān)節(jié)酸沉不適，腰膝酸軟，體倦乏力，手足心發(fā)熱，口干，無晨僵，無脫發(fā)、反復(fù)口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象，納寐可，二便調(diào)。查體：舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦細滑。前胸及前臂散發(fā)盤狀紅斑，左側(cè)上眼瞼紅腫，左側(cè)面頰部明顯紅腫。雙手II-IV指近端指間關(guān)節(jié)腫脹、壓痛（+），雙膝關(guān)節(jié)無腫脹、皮溫皮色正常、壓痛（+），浮髕試驗（-）。查：血常規(guī)：WBC4.08×109/L，N%73.10%。生化：CRP16.8mg/L，RF75.34Iu/ml。ESR65mm/h。CCP（+）。抗核抗體譜：ANA>1000，U1-nRNP3+，RO-523+。

中醫(yī)辨證：濕熱蘊毒。

治當(dāng)清熱解毒、利濕通絡(luò)、活血化瘀。

處方：清利活血湯。丹皮12g、梔子10g、連翹15g、虎杖12g、茵陳20g、青蒿20g、車前子15g、生薏米30g、忍冬藤30g、穿山龍15g、僵蠶12g、葛根15g、生地15g、赤芍12g、當(dāng)歸10g、玄參12g、浙貝12g、凌霄花12g、炙甘草6g。水煎服，1劑/d，分2次服。

復(fù)診：服藥7劑，患者雙手關(guān)節(jié)疼痛減輕，腰膝酸軟好轉(zhuǎn)，乏力改善，但仍覺手足心發(fā)熱，口干；左側(cè)上眼瞼及面頰部紅腫減輕，前胸及前臂仍散發(fā)盤狀紅斑，雙手II-IV指近端指間關(guān)節(jié)稍腫、壓痛（+）。查：血常規(guī)：WBC3.52×109/L，N%69.30%。生化：CRP47.6mg/L，RF61.47Iu/ml。ESR59mm/h。中藥上方加紅藤20g、地骨皮20g、旱蓮草15g、女貞子15g、川斷15g、炒白術(shù)12g，繼服14劑，諸癥緩解，無關(guān)節(jié)腫脹疼痛，面部紅腫及散發(fā)皮疹消退；無關(guān)節(jié)壓痛；查血常規(guī)：WBC3.64×109/L，N%67.60%。生化：CRP16mg/L，RF60.07Iu/ml。ESR23mm/h。

評析：患者先天不足，陰陽失調(diào)，氣血虧虛，復(fù)感外邪，邪氣雜合而至，痹阻經(jīng)絡(luò)，則見關(guān)節(jié)疼痛；病邪痹阻，氣血運行不暢，水聚生濕，則見關(guān)節(jié)腫脹；邪氣郁閉，化熱傷陰，則見手足心發(fā)熱、口干；熱破血絡(luò)，則見面頰部盤狀紅斑。辨為濕熱蘊毒。以丹皮、梔子、連翹、青蒿、虎杖、茵陳清熱解毒，車前子、生薏米、忍冬藤、穿山龍、僵蠶、葛根利濕通絡(luò)，生地、赤芍、當(dāng)歸、玄參、浙貝、凌霄花活血化瘀，炙甘草調(diào)和諸藥。后據(jù)病證酌加紅藤以增強清熱解毒之力，加地骨皮、旱蓮草、女貞子加強滋陰清熱之效，加川斷、炒白術(shù)以補腎健脾。諸藥合用，濕去熱清、瘀化絡(luò)通，諸癥自減，而收全功。

編輯/哈濤