肝動脈化療栓塞治療中晚期肝癌預后分析

摘要：目的 探討經導管肝動脈化療栓塞術（TACE）治療中晚期原發性肝癌（ primary liver cancer，PLC）的生存率及其影響因素。方法 回顧性分析108例接受TACE治療的中晚期PLC患者臨床資料；生存分析采用壽命表法，預后影響因素的單因素分析采用Log-rank檢驗，多因素分析采用Cox風險回歸分析。結果 TACE治療后6、12、24、36、48、72個月生存率分別為77.78%、53.89%、25.49%、9.55%、6.53%、6.53%；中位生存時間為13.79月。單因素分析顯示：腫瘤大體分型、腫瘤壞死、門靜脈癌栓、碘油溫度、治療次數是影響生存率的重要因素，Cox比例風險回歸模型分析顯示存在彌漫型肝癌、常溫碘油、門靜脈癌栓是影響生存率的獨立危險因素；多次治療、結節型肝癌、高熱碘油是影響生存率的獨立保護因素。結論 TACE是治療中晚期PLC的有效方法；腫瘤大體分型、門靜脈癌栓、碘油溫度、治療次數是影響患者預后的重要因素。

關鍵詞：原發性肝癌；經導管肝動脈化療栓塞術；生存分析

原發性肝癌（Primary Liver Cancer，PLC）是世界范圍內的常見病。其以惡性程度高，侵襲性強，預后差，死亡率高為特點。我國原發性肝癌發病率已居惡性腫瘤的第3位，發患者數約占全球肝癌發病的55%。目前，已無手術切除的HCC行TACE為首選治療方法。本文回顧性分析180例接受TACE治療的中晚期PLC患者臨床資料，探討TACE治療中晚期PLC的生存率及其影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料 2006年1月～2012年12月，在我院行TACE治療的中晚期PLC患者180例。病例入選標準參照2009年《原發性肝癌規范化診治的專家共識》。

1.2方法 Seldinger's穿刺將導管插入肝動脈行造影，了解腫瘤形態、供血方式及是否存在動靜脈瘺。再超選擇插管至腫瘤供血動脈注入化療藥（順鉑、表阿霉素、平陽霉素）及110℃高熱或常溫碘油-順鉑混懸劑，其碘油用量因病變大小而異，以完全填塞腫瘤血竇為宜。再次行血管造影，造影證實栓塞效果（腫瘤血管和腫瘤染色消失）及肝動脈、腹主各級分支的開放情況。拔除導管，局部加壓包扎。術后保肝、止吐等處理。TACE治療1次/4～10 w，3～5次為1個療程，直到患者拒絕進一步治療或因其它各種因素導致無法進行TACE治療。

1.3隨訪 采用復查、電話相結合的方式隨訪患者生存時間及生存狀況，所有患者隨訪至2013年10月，生存時間為TACE手術日期至因肝癌或肝癌并發癥死亡的時間或截尾時間。

1.4統計學分析 應用EXCEL2003建立數據庫，采用SPSS19.0軟件進行統計學處理。生存率計算采用壽命表法；log-rank法檢驗可能影響生存率的因素：性別、嗜煙、嗜酒、傳染病史、家族遺傳史、肝硬化、腫瘤大體分型、腫瘤供血情況、癌組織壞死、門脈癌栓、肝外轉移、AFP、ALT、治療次數、碘油溫度等單因素變量，P<0.05時為差異有統計學意義；Lox比例風險模型確定獨立危險因素，逐步回歸法篩選變量。

2結果

TACE治療后6、12、24、36、48、72個月生存率分別為77.78%、53.89%、25.49%、9.55%、6.53%、6.53%；中位生存時間為13.79月。log-rank法對可能影響生存率的預后因素進行單因素分析，結果顯示腫瘤大體分型、門靜脈癌栓、碘油溫度、治療次數是影響生存率的重要因素，見表1、圖1、圖2、圖3、圖4。

對影響生存率的單因素，Cox比例風險回歸模型分析顯示存在門靜脈癌栓、彌漫型肝癌是影響生存率的獨立危險因素；多次治療、結節型肝癌、高熱碘油是影響生存率的獨立保護因素，見表2。

3討論

中晚期肝癌患者TACE后存在許多影響生存時間的因素，且某些因素間可能存在相互影響，單因素分析只能對單一因素下的療效進行統計分析而不能反映因素之間的相互影響，價值有限，應用多因素分析可以更為準確、全面地對預后有顯著影響的因素判別[2]。有關肝癌預后因素的報告很多，但由于不同作者入選參數不同，結果不可能完全相同。本文從患者機體狀況、腫瘤侵襲性、治療狀況3方面對肝癌預后進行分析。

合并門靜脈癌栓的肝癌患者生存率較低。門靜脈癌栓過去被認為是TACE治療的禁忌證，近年來有研究發現門靜脈癌栓并非TACE治療的絕對禁忌證[3]，對于門靜脈主干未完全阻塞或已完全阻塞，但形成向肝性側支循環，尤其當癌灶只局限于肝段時，超選擇性TACE仍然是相對安全的，因此只要沒有嚴重的肝硬化及肝功能損害，應積極采取化療栓塞治療。本文隨訪的180例患者，其中門靜脈癌栓者44例。門靜脈癌栓組患者的中位生存時間（10個月）明顯低于無門脈癌栓組（14個月）；多因素分析提示門脈癌栓是影響中晚期PLC患者預后的重要因素，有門靜脈癌栓患者的死亡風險是無門靜脈癌栓患者的1.789倍。門脈癌栓越嚴重，預后越差，可能為癌栓形成后，極易發生肝內外轉移，并導致門脈高壓，進一步損傷肝功能，且腫瘤侵犯脈管系統后容易發生動靜脈分流，碘油沉積欠佳，影響預后。

單因素分析及多因素分析結果顯示，治療次數是影響預后的保護性因素：單純性TACE治療的患者行1、2、3、4次以上TACE治療的中位生存時間分別是10月、14月、24月和36月（P<0.01）。考慮與以下原因有關：部分患者全身情況較差無法對治療耐受；而重復規律進行治療的患者多身體機能較好且對治療敏感；TACE首次治療均栓塞腫瘤性的規則性供血動脈，栓塞后約23.1%的腫瘤可形成側支循環，重復且規律的治療可控制病灶的發展[4]；從理論上講，一次TACE不可能將腫瘤細胞全部消滅[5]，盡管大部分腫瘤出現壞死，腫瘤血管減少或消失，但腫瘤周邊部分存在的殘余腫瘤致使腫瘤復發，一般至少治療2～3次，同時應盡量做到局部密實栓塞，后根據碘油沉積和清除狀況以及有無腫瘤側支循環，確定再次治療時間。決定手術間隔時間長短有兩個因素即腫瘤病灶情況與機體狀況，原則上患者全身情況及肝功能基本恢復正常3 w后才行下一次治療。對于碘化油沉積良好，腫瘤控制有效者可適當延長手術間隔時間，同時適度增加TACE的次數具有比較現實的臨床意義。

單因素分析顯示結節型、腫塊型、彌漫性肝癌患者中位生存時間分別為25月、11月、3月，提示結節型的肝癌患者預后生存率最高，彌漫型癌預后最差。多因素分析顯示彌漫性肝癌患者組的死亡風險是非彌漫性組的6.106倍，這與大部分文獻報道的結果一致[6]。因結節型腫瘤體積小，可超選擇插管，栓塞較為徹底，一般不易形成側枝循環，故其預后生存率高。而彌漫型肝癌表現為散在的微小結節，通常分布于整個肝臟，其生長速度快，其血供彌散，難以完全栓塞，故預后較差。

本文高熱碘油組及常溫碘油組中位生存時間分別為18月及8月，兩組間有統計學意義（P<0.01）。多因素分析顯示常溫碘油組肝癌患者的死亡風險是高熱碘油組的1.641倍。高熱碘化油化療栓塞是將碘化油加熱到110℃，超選擇插管注入腫瘤供血動脈并注入化療藥物取得療效的方法。超液態碘化油具有選擇性滯留在肝癌組織中的特性[7]，利用碘化油作為載體，與化療藥制成混懸劑使藥物以高濃度長時間貯留于腫瘤內緩慢釋放，增強藥物的抗癌作用并栓塞腫瘤供血動脈使癌細胞缺氧壞死，而減少非腫瘤組織藥量。同時高熱碘化油殺傷腫瘤細胞，熱損傷腫瘤血管內皮，從而使腫瘤血管閉塞，腫瘤細胞壞死凋亡，達到熱療、化療及栓塞治療有機結合共同顯效的目的。加熱到110℃并乳化后的碘油流動性提高，在栓塞肝癌滋養動脈的同時也能栓塞肝癌門靜脈小支，最終達到雙重栓塞的效果[8]。必須指出的是，需采用超選擇插管技術，該技術有極強的區域化療栓塞作用，對非靶區肝實質損傷小，副作用輕，使治療更安全可靠。

4結論

本組資料COX回歸分析結果顯示，碘油溫度、腫瘤大體分型、治療次數及門靜脈癌栓是影響預后的獨立因素。臨床治療時應綜合考慮上述因素以及患者的整體狀況，更加合理地選擇個性化的治療方案，以延長患者的生存期，提高生活質量。

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編輯/肖慧