體外循環對老年冠心病患者冠狀動脈旁路移植術術后認知功能的短期影響

摘要：目的 觀察體外循環對老年冠心病患者冠狀動脈旁路移植術術后認知功能的短期影響，決定老年冠心病患者冠狀動脈旁路移植術是否使用體外循環。方法 選擇擇期行冠狀動脈旁路移植術的老年冠心病患者30例，隨機分為體外循環組（A組，15例）和非體外循環組（B組，15例）。兩組患者分別于手術前1 d、術后1d、術后4d進行簡易智能狀態檢查量表（MMSE）評分。結果 術前MMSE評分差異無統計學意義（P>0.05）；與麻醉前比較差異具有統計學意義（P<0.05）；術后1d、術后4d A組MMSE評分低于B組，兩者比較差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 體外循環老年冠心病患者與非體外循環老年冠心病患者比較體外循環老年冠心病患者早期MMSE 評分下降較非體外循環老年冠心病患者顯著，術后早期認知功能障礙的發生率明顯高于非體外循環老年冠心病患者。

關鍵詞：術后認知功能障礙；體外循環；冠心病患者冠狀動脈旁路移植術

盡管圍手術期的治療有很大進步，心臟手術腦損傷仍然是患者發病率和死亡率的重要來源。術后認知功能障礙（POCD）的發生較為普遍，這種形式的腦損傷涉及集中度及注意力，執行認知任務能力的改變，只有通過詳細心理測試。本研究觀察體外循環對老年冠心病患者冠狀動脈旁路移植術術后認知功能的短期影響，決定老年冠心病患者冠狀動脈旁路移植術是否使用體外循環

1資料與方法

1.1一般資料 本文選擇30例施行冠狀動脈旁路移植術的老年冠心病患者，在患者家屬支持和同意下進行觀察。ASAⅡ～Ⅲ，年齡61～75歲隨機分為體外循環組（A組，15例）和非體外循環組（B組，15例），納入標準：年齡≥60歲；無藥物過敏史，無精神神經疾病史，無長期服用精神類藥物史。

1.2方法 入手術室后開放靜脈通道，監測心電圖、無創血壓、血氧飽和度。麻醉誘導用芬太尼2μg/kg，異丙酚2.5mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg靜脈注射，2 min肌松起效后即行氣管內插管。插管后接麻醉機，異丙酚4～10mg/（kgoh）+芬太尼0.1～0.3μg/（kgomin）持續泵注+0.5～2%的七氟醚維持靜吸麻醉維持麻醉，術中調整PETCO2維持在36～40mmHg左右。必要時追加維庫濱按0.07mg/kg，手術結束時同時停止麻藥，清除咽喉腔及氣管內分泌物，保持呼吸道通暢，送入麻醉后監護室心外科ICU。

1.3觀察指標 兩組患者分別于手術前1d、術后1d、術后4d進行簡易智能狀態檢查量表（MMSE）評分，評分標準 ：每1個空不正確扣1分，滿分30分，按文化程度區分的評分標準：文盲小于17分，小學小于20分，中學以上小于24分即可判斷認知功能缺損。簡易精神狀態量表術后與術前基礎值比較，評分低于術前基礎值2分，認為有認知識功能下降。

1.4統計和數字分析 采用SPSS11.0統計軟件包進行統計學處理，計量資料采用秩和t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性，P<0.01為差異有非常顯著性。

2結果

兩組患兒一般情況 兩組年齡，體重，手術時間長短均無統計學差異（P>0.05），見表1。

術前MMSE評分差異無統計學意義（P>0.05）； 術后與麻醉前比較差異具有統計學意義（P<0.05）；術后1d、術后4d A組MMSE評分低于B組，兩者比較差異具有統計學意義（P<0.05）；術后1d、術后4d認知功能障礙發生率分別為A組51.1%、 25.6%，B組為42.6%、5.6%。

3討論

術后認知功能障礙（POCD）的發生較為普遍，影響到術后1個月的患者，發生率15～40%。這種形式的腦損傷涉及集中度及注意力，執行認知任務能力的改變，只有通過詳細心理測試[1]。

一些研究認為POCD與腦栓塞腦微栓子有關，但隨后的研究沒有證實這些結果，因為心臟瓣膜手術，產生更多的栓子。可能微栓子的數量不是導致腦損傷的重要原因。低灌注的腦損傷可能是當代實踐中較為常見。腦血管數據顯示，在CPB期間多達27～43%的患者局部或全腦氧去飽和，說明腦氧需求/供應失調。15%的患者非體外循環冠狀動脈搭橋手術腦電圖示和近紅外光譜顯示腦低氧血癥。本實驗發現：術后1d、術后4d A組MMSE評分低于B組，可能與體外循環更易發生腦微栓和低灌注有關[2]。

MMSE評分，術后與麻醉前比較差異具有統計學意義，可能與腦微栓子和腦氧需求/供應失調有關。

減少腦栓塞是在心臟手術中的腦保護的各種戰略的基礎。由于體外循環的可增加腦栓塞（增加潛在損害的炎癥過程），避免體外循環進行冠狀動脈搭橋手術已作為一種手段。大多數數據支持這種做法的研究無對照，是回顧性的研究。

平均動脈壓（MAP）經常保持在較低水平（50～60mmHg），數據顯示，α-Stat的pH值管理時腦血流量（CBF）的自動調節是完整的。這種做法是否適合腦血管疾病的患者是不清楚的。戈特斯曼等發現平均動脈壓低于基線10mmHg，中風的風險增加。最近的數據表明，CPB期間保持平均動脈壓在80～90mmHg時譫妄及較早期認知機能障礙發生率低[3]。

術前和術中，在回顧性分析中，貧血一直與不良結果相關，包括中風，尤其是在CPB.中，HTC<21%。在一項前瞻性隨機研究中，老年患者CPB期間，血液稀釋紅細胞壓積為15～18%增加神經認知功能損害。復溫時，全身血管阻力通常降低和腦代謝率增加。可能會導致腦血流量不能滿足代謝需求。受損的腦血流自動調節和中風之間是有關聯的。

復溫時，全身血管阻力通常降低和腦代謝率增加。可能會導致腦血流量不能滿足代謝需求。

高血糖惡化腦損傷和中風后神經功能的恢復。高血糖通過多種機制惡化缺血性腦損傷。

4結論

腦保護的綜合辦法包括：減少腦栓塞，并確保大腦的氧氣供/需平衡，可能會改善神經功能的恢復。經顱多普勒超聲（TCD）是長期以來國內外重癥監護病房常用的監測腦血流動力學的方法，而近紅外光譜儀（NIRS）是近年來發展的應用光學原理進行腦氧合代謝和腦血流動力學監測，可減少的主要器官傷害（死亡，心肌梗塞，中風）和較短的ICU逗留[4]。

參考文獻：

[1]Handoll， HHG； Cameron， ID； Mak， JCS； Finnegan， TP （2009）. \"Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures\". In Cameron， ID. Cochrane Database of Systematic Reviews （4）： CD007125.

[2]Silbert， B； Evered， L； Scott， DA （2011）. \"Cognitive decline in the elderly： Is anaesthesia implicated？\". Best Practice Research Clinical Anaesthesiology 25 （3）： 379-93.

[3]Rasmussen， LS （2006）. \"Postoperative cognitive dysfunction： incidence and prevention\". Best Practice Research Clinical Anaesthesiology 20 （2）： 315-30.

[4]Rasmussen， LS； Houx， P； Rasmussen， H； Canet， J； Rabbitt， P； Jolles， J； Larsen， K； Hanning， CD； Langeron， O； Johnson， T； Lauven， PM； Kristensen， PA； Biedler， A； Van Beem， H； Fraidakis， O； Silverstein， JH； Beneken， JEW； Gravenstein， JS （1998）. \"Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly： ISPOCD1 study\". The Lancet 351 （9106）： 857-61.

編輯/孫杰