肘內外聯合小切口交叉螺紋針固定治療兒童重度肱骨髁上骨折84例

摘要：目的 比較兩種手術方法治療兒童重度肱骨髁上骨折的療效。方法 將84例肱骨髁上骨折患者隨機分為改良組和對照組各42例，改良組內外側聯合小切口交叉螺紋針內固定，對照組交叉克氏針內固定，觀察兩組術后療效。結果 改良組平均骨折愈合時間較對照組提前14 d，肘關節功能恢復較好，并發癥發生率較低，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 肘內外聯合小切口交叉螺紋針固定兒童肱骨髁上骨折較傳統手術方式好，是治療肱骨髁上骨折的一種有效方法。

關鍵詞：兒童肱骨髁上；骨折；螺紋針；內固定術

肱骨髁上骨折最常見于5～8歲的兒童，約占全部肘部骨折的50%～ 60%[1]，自2007年1月～2012年5月，我院采用肘內外側聯合小切口交叉螺紋針固定治療兒童完全移位的肱骨髁上骨折42例，取得較好的臨床療效，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 將84例隨機分為改良組42例，對照組42例。改良組男30例，女12例；年齡2.5～14歲，平均7.6歲。對照組男32例，女10例；年齡3～13歲，平均7.5歲。根據發生機制分型，改良組伸直尺偏型25例，伸直橈偏型10例，屈曲型7例；對照組伸直尺偏型24例，伸直橈偏型12例，屈曲型6例。兩組致傷原因均為跌倒致傷，全為新鮮骨折。改良組合并正中神經損傷2例，尺神經損傷1例，橈神經損傷1例；對照組合并正中神經損傷3例，尺神經損傷1例；橈神經損傷1例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組均采用氯胺酮或臂叢麻醉。對照組采用肘后正中切口，長約7 cm，依次切開皮膚，皮下，分離出尺神經用橡皮條牽開加以保護，增加手術暴露視野，將肱三頭肌做舌形瓣切開，直視下牽引將骨折進行解剖復位，于肱骨內、外髁前下方各自向骨折近端斜型鉆入1枚直徑2 mm克氏針剛好穿出對側骨皮質為止，兩克氏針進針方向與肱骨干成45°角鉆入，針尾折彎，尾鉤旋轉貼骨面，縫合肱三頭肌，放置皮片引流，逐層縫合切口[2]。術后屈肘90°石膏外固定；改良組采用肘內外側聯合小切口，外側長約3 cm，內側長約1 cm，外側從肱三頭肌與肱橈肌間隙進入，直視下牽引將骨折移位糾正，直視下解剖復位，在伸直位維持復位，在肘關節伸直位穿內側針以 減少由于尺神經向前內側的半脫位導致的尺神經損傷[3]，取直徑2 mm規格螺紋針（蘇州、康力骨科器械有限公司）于肱骨內、外髁下方斜形鉆入骨折近端對側，剛好穿出對側骨皮質，進針方向與肱骨干成45°角，與肱骨冠狀面呈15°角，螺紋針尾端折彎切斷，尾鉤旋轉貼于骨面，放置引流皮片，逐層縫合切口，術后屈肘90°三角巾懸吊制動。術后2 w兩組患者均進行肘關節屈伸主動以及被動功能鍛煉。根據骨折愈合情況，術后2～3個月取出克氏針及螺紋針。隨訪時，拍攝肘正側位X線片及臨床檢查，記錄患肘肘關節的屈伸，旋轉功能及提攜角。

2結果

兩組術后均獲得隨訪，平均隨訪時間為25個月（2～48個月）。骨折平均愈合時間對照組為72 d，改良組為58 d，兩組術前合并神經損傷者，術后3～5個月全部恢復。參照Flynn等[4]臨床功能評定標準對肘關節功能進行評價：丟失提攜角和丟失屈伸功能在0～5°為優，5°～10°為良，10°～15°為可，>15°為差。對照組：優20例，良15例，可4例，差3例，有1例發生Volkmann攣縮，有1例發生骨折移位，畸形愈合，有7例發生肘內翻。改良組優28例，良12例，可1例，差1例，有1例發生輕度肘內翻（<5°），無缺血性肌攣縮及肘內翻發生。經Ridit分析：u=2.0397，P=0.0409<0.05，兩組療效差異有統計學意義，提示改良組療效優于對照組。

3討論

完全移位的兒童肱骨髁上骨折手法復位難以得到較好療效，絕大部分需手術治療，且并發癥較多，最常見的并發癥為肘關節強直Volkmann缺血攣縮及肘內翻畸形，完全移位的肱骨髁上骨折，傳統的手術方式采用創傷較大的后側入路，手術操作對組織損傷較多，對正常組織剝離較多，由于肌組織出血及止血不充分而術后出現關節內積血，外固定時間太長，都是導致關節活動障礙的重要因素[1]，后側入路術式因克氏針交叉從內、外髁鉆入，為顯露肱骨內、外髁常需將切口擴大，常規舌形瓣切開肱三頭肌，進一步加大了手術創傷，且舌形瓣愈合為為瘢痕愈合對伸肘裝置有一定影響[5]，術后需屈肘石膏外固定，極易出現肘部腫脹，血運障礙，早期易出現Volkmann攣縮，中晚期易出現骨化性肌炎以及肘后瘢痕粘連致肘關節強直，最終出現肘關節屈伸功能障礙。取肘內、外側聯合小切口創傷小，從肱三頭肌內、外側肌間隙進入，不切斷肱三頭肌，對肌組織損傷較小，最大限度地保留了伸肘肌組織，有效地消除了術后骨化性肌炎，及肘關節粘連強直的形成因素，從而減少了術后并發癥發生。

單純克氏針交叉固定易出現術后退釘、克氏針折彎成角，旋轉，甚至分離等情況，導致骨折端畸形愈合或內固定失敗，且術后均需石膏外固定3～4 w[6]，采用交叉螺紋針內固定，只要螺紋針穿透骨折兩側皮質，且2根螺紋針的交點在骨折線上方或鷹嘴窩上方，并穿透骨折近端對側的皮質，兩枚螺紋針的夾角呈90°，這樣固定最牢固[7]，術后不需要額外用石膏固定。患者可以早期進行功能鍛煉，既有利于消除水腫，防止缺血性肌攣縮，又有利于肘關節屈伸功能的恢復。由于螺紋針的硬度高于克氏針，而其仍具有一定的彈性，不易折斷，固定后骨折端非常穩定。螺紋針在骨折近端的螺紋在骨皮質中有較強的把持力，對增加內固定的穩定性起到了非常重要的固定作用，螺紋針穿入骨折近端骨皮質固定可靠，不會因為內、外力的作用而在骨質中滑動，因此，2枚螺紋針交叉固定后，骨折端不會產生分離或短縮移位。

雙側切口交叉螺紋針固定兒童重度肱骨髁上骨折，明顯優于單純克氏針交叉內固定，具有操作簡單，固定可靠，可早期活動，術后不必極度屈肘及石膏外固定，有利于水腫消退，術后還可早期進行功能康復訓練，從而也相應地減少了Volkmann肌攣縮及肘關節強直的發生。

參考文獻：

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編輯/肖慧