微創軟通道技術與外科開顱治療急性小腦出血療效比較

摘要：目的 探討微創軟通道技術與外科開顱手術治療高血壓小腦出血的臨床療效比較。方法 采用回顧性分析方法，收集我院2011年1月～2013年10月神經ICU及神經外科收治的小腦出血手術這里患者48例，其中外科開顱組26 例和微創手術組22 例。對兩組治療效果進行回顧性分析。結果 兩組患者死亡率以及90 d ADL無顯著性差異P>0.05。住院住院費用，及住院天數，微創手術組顯著優于外科開顱組，兩者具有顯著性差異（P<0.05）。結論 微創手術創傷較小，操作簡單，可顯著提高臨床治愈率、降低死亡率，是治療小腦出血療效可靠的手術方法，可臨床推廣使用。

關鍵詞：小腦出血；微創軟通道技術；顱內血腫

小腦出血（CH）多是由于高血壓引起的小腦實質出血，約占腦出血10%[1]。由于小腦毗鄰腦干，后顱窩空間小，出血后水腫可局部壓迫腦干，有時破入腦室形成腦室出行，引起梗阻性腦積水，病情發展迅速，死亡率較高。我院于2009開展微創血腫清除術，應用微創軟通道技術治療小腦出血，臨床效果滿意。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年1月～2013年10月我院神經外科及神經ICU收治的48例高血壓小腦出血手術治療患者作為觀察對象， 其中男性27例， 女性21例，年齡40～83歲，平均年齡（ 63.7 ±10.2）歲，患者高血壓病史2～ 30年，所有患者均經過頭顱CT確診血腫部位，，小腦半球血腫38例， 小腦蚓部血腫10例。

1.2方法

1.2.1微創術定位 穿刺點選擇在正中矢狀線旁開2.5 cm 與橫竇線下1.5 cm 的交點。同時血腫最大層面測量頭皮穿刺點到血腫中心的距離為進針深度。穿刺方向平行于基線以及正中矢狀線。蚓部出血的患者，穿刺方向除平行于基線外，還需與正中矢狀線形成一個夾角（約25°）。常規消毒，鋪蓋手術巾；局部浸潤麻醉，以定向手鉆于穿刺點平行于矢狀面，垂直于雙側外耳道連線向下進行穿刺；穿透顱骨后，拔出手鉆，清除骨渣安裝導向板，用腦膜針輕輕刺破腦膜，建立預通道后，將引流管套在引導鋼針上緩慢插入腦內，抽吸40% ～ 60%左右停止抽吸時， 全層縫合頭皮固定引流管。引流管尾端接三通后接無菌引流袋，開放引流。復查頭CT無再出血后，注入尿激酶1～2次/d，2萬單位/次。

1.2.2合并腦室梗阻，常規行側腦室穿刺置管引流，備皮后立即行右側側腦室穿刺置管引流，患者取仰臥位，選前額發際上2.5 m旁開2.5 cm為穿刺點，沿平行于正中矢狀面垂直于兩外耳道假設連線方向進針，鉆穿顱骨有落空感后，去掉電鉆，更換塑料針芯，緩緩旋轉進入側腦室，拔出塑料針芯，有腦脊液流出后，蓋上帽蓋，按側管連接無菌引流袋，引流管高度平行于腦室平面上10～15 cm，注入尿激酶30000 U/d保留2 h，開放引流，2次/d，反復幾天復查CT后拔管。CT復查血腫清除情況，四腦室通暢后拔除引流管。

1.2.3神經外科開顱去骨瓣血腫清除術 患者氣管插管全麻。選擇血腫最大最近層面處，枕下部正中直切口或枕下旁正中垂直切口，長度5～8 cm，切開頭皮至顱骨，用后顱凹牽開器牽開，鉆孔擴大骨窗直徑3～5 cm，\"十\"字切開硬腦膜，在腦表面無血管區電灼皮質，用腦穿刺針穿刺，探明血腫方向及深度，然后沿皮質分離小腦組織，由淺入深找到血腫、清除血腫，徹底止血，用生理鹽水反復沖洗血腫腔，殘腔內放置硅膠引流管1根，另戳孔引出，常規關顱。對于有梗阻性腦積水、血腫破入腦室者需將第四腦室與殘腔打通，梗阻性腦積水者先行非優勢半球側腦室經額角穿刺置管腦室外引流術。

1.3療效觀察

1.3.1死亡率

1.3.2生命能力評分（ADL） 采用Barthel 指數（BI），滿分為100分；>60分者為良，有輕度生活功能障礙，生活基本可以自理；60～41分為中，有中度生活功能障礙，生活中需要適當幫助；<40分為差，有重度生活功能障礙，生活基本不能自理。在治療前和治療后90d 分別進行評價。

1.4統計學處理 所有數據進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1死亡率 微創手術組死亡2例，死亡率9.1%，外科開顱組死亡3例，死亡率11.5%兩組比較無統計學差異。

2.2治療組與對照組ADL評分比較 兩組治療后90 d ADL 評分均明顯高于治療前，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），治療組治療前ADL評分與對照組治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療組治療后ADL評分明顯高于對照組治療后，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3兩者住院天數及費用比較，見表2。

3討論

小腦出血，血腫壓迫腦干導致急性梗阻性腦積水或出血量較大時，較易致患者死亡。目前小腦血腫量>10 mL，GCS≤13分，直徑<4 cm，或者導致急性梗阻性腦積水是外科手術指征[2-3]。腦出血的外科治療手段無論采取何種手術，只是單純解決血腫的占位效應，并不能從根本上改善血腫引起的原發性、不可逆性的腦組織損害。因此臨床治療小腦出血的關鍵在于要及時清除腦內血腫，盡量減少直接或間接腦損傷，并積極加強腦保護。外科開顱手術持續時間較長、術中對腦組織損傷較大，術后腦水腫較重，且術后發生顱內感染、肺部感染等并發癥的幾率較高。微創穿刺軟通道技術[4]可以有效解決腦脊液循環障礙的問題，同時可見有效清除小腦內血腫，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫所造成的腦損傷，術后并發癥相對減少，有助于降低患者死亡率患者恢復，改善患者預后。本研究結果顯示，微創組與外科開顱組90 d ADL 評分明顯高于治療前，兩組比較死亡率以及90 d ADL 評分無顯著性差異。但是兩組比較微創手術組在住院天數及住院費力方面明顯低于外科開顱組，兩組有顯著性差異。提示微創手術創傷較小，操作簡單，可顯著提高臨床治愈率、降低死亡率，是治療小腦出血療效可靠的手術方法，可臨床推廣使用。但是微創手術治療小腦出血技術要求相對較高，應在基底節區手術充分熟練掌握的前提下開展，有條件可進行CT下定位手術。

參考文獻：

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1998：686-689.

[2]劉叢，張成生，范映忠，等.自發性小腦出血的診斷及外科治療[J].中國臨床神經外科雜志，2007，12（8）：499.

[3]Kobayashis， Sato A， Kageyama Y， et al. Treatment of hypertensive cerebellar hemorrhage.Surgical or conservative management？Jap Neurosurg，1994，34（2）：246.

[4]趙冬冬，趙文京，黃光富，等.自發小腦出血的外科治療.華西醫學，2005，20（2）：210-211.

[5]糾智松，彭玉平綜述.腦內血腫手術治療進展[J].國際神經病學神經外科學雜志，2008，35（1）：50-51.

[6]江基堯，朱誠，羅其中主編.顱腦創傷救治指南（修訂版）[M].上海：第二軍醫大學出版社，2003：102.編輯/肖慧