氯吡格雷聯合阿司匹林及低分子肝素治療不穩定型心絞痛的療效觀察

摘要：目的 探討氯吡格雷聯合拜阿司匹林腸溶片及低分子肝素治療不穩定型心絞痛（unstable angina，UA）的臨床療效及用藥安全。方法 將明確診斷為不穩定型心絞痛的71例患者隨機分為兩組，對照組（35例）采用拜阿司匹林腸溶片聯合低分子肝素及其他針對冠心病擴冠、改善循環、營養心肌、調脂穩定斑塊、降壓、降糖等積極對癥治療。治療組（36例）是在對照基礎上加用小劑量氯吡格雷。觀察兩組對不穩定心絞痛的治療效果，并記錄患者用藥前后心絞痛發作頻率每次持續時間及對硝酸酯類藥物的消耗量，及時記錄患者18導聯心電圖，監測出凝血時間、心肌酶譜、肌鈣蛋白并評價療效。結果 治療組較對照組在減少心絞痛發作、縮短發作時間及心電圖缺血改變等各方面有明顯優勢（P<0.01），且并無出凝血異常及其他明顯不良反應（P>0.05）。結論 氯吡格雷聯合拜阿司匹林及低分子肝素治療不穩定型心絞痛具有顯著的療效，且要比拜阿司匹林單獨聯合低分子肝素效果更優越。

關鍵詞：不穩定型心絞痛；拜阿司匹林腸溶片；氯吡格雷；低分子肝素鈉

不穩定型心絞痛（unstable angina，UA）是介于穩定型勞力性心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的可逆的臨床表現。與穩定型勞力性心絞痛相比區別主要在于UA冠脈內不穩定的粥樣斑塊及其繼發的病理變化，致使局部心肌血流量下降，如斑塊內出血、斑塊纖維帽出現裂隙、表面上有血小板聚集及刺激冠狀動脈痙攣[1]。本文就氯吡格雷聯合拜阿司匹林及低分子肝素治療不穩定型心絞痛進行了療效觀察，具體報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2013年1月～11月心血管內科收治的明確診斷為UA患者71例，其中低危組19例、中危組34例、高危組18例。并將所有病例隨機分為治療組36例其中男性25例、女性11例，低中高危分別為10、15、11例和對照組35例，其中男性19例、女性16例，低中高危分別為9、19、7例。隨訪結束后，治療組失訪1例，因急性心肌梗死到外院行冠脈造影行PCI術2例，對照組失訪1例，死亡1例。兩組患者在年齡、性別、既往病史、用藥時間距發病時間比較差異無統計學意義（P>0.05）

1.2入選標準 UA診斷符合《臨床診療指南.心血管分冊》，在臨床分為低危組、中危組和高危組。低危組指新發的或是原有勞力性心絞痛惡化加重，達CCSⅢ級或Ⅳ級，發作時ST段下移≤1mm，持續時間<20min，胸痛間期心電圖正常或無變化；中危組就診前1個月內（但48h內未發）發作1次或數次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，持續時間<20min，心電圖可見T波倒置>0.2mv，或有病理性Q波；高危組就診前48h內反復發作，靜息心絞痛伴一過性ST段改變（>0.05mv）新出現束支傳導阻滯或持續性室速，持續時間>20min[2]。并除外具有一下任一情況的病例：①具有嚴重出血傾向，血小板過低或出凝血時間明顯異常；②嚴重的肝腎功能障礙；③1個月內已經服用過華法林或低分子等抗凝藥物；④具有嚴重的胃腸道潰瘍病史。

1.3方法 對照組采用拜阿司匹林腸溶片300mg，1次/d嚼服，3d后改為100mg，1次/d口服并聯合低分子肝素5000u每12h皮下注射及其他針對冠心病的擴冠、改善循環、營養心肌、調脂穩定斑塊、降壓、降糖等積極對癥治療。治療組（36例）是在對照基礎上加用氯吡格雷75mg，1次/d口服。兩組在對抗心絞痛的其他用藥基本一致。

1.4觀察及檢測指標 觀察療程12w，觀察指標：患者不穩定心絞痛的發作頻率及每次持續的時間，含服硝酸酯類的總量，床頭心電圖各個導聯ST-T改變；檢測指標：監測患者血常規、血小板計數、凝血系列、肝腎功能、心肌酶譜及肌鈣蛋白等觀察有無梗死改變及出血傾向。

1.5療效判定 療效判定分為三個層次。①顯效：心絞痛發作頻率明顯降低，減少80%及以上，減少硝酸酯類藥物消耗80%以上，靜息心電圖示原有缺血導聯ST段回升大于1.0mv甚至恢復正常；②有效：心絞痛發作頻率有所降低，減少50%～80%，減少硝酸酯類藥物消耗50%～80%，靜息心電圖原有缺血導聯ST段恢復0.5～1.0mv；③無效：心絞痛發作頻率降低不明顯或沒有得到改善，靜息心電圖無改變甚至加重[3]。有效率為顯效加有效/總值。

1.6統計學方法 統計學方法采用x2檢驗和角切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1用藥12w后兩組患者療效觀察 療程結束后對照組總有效率為79.94%，治療組總有效率為86.11%；見表1。

2.2隨訪30d兩組出現的不良反應 見表2。本臨床觀察顯示，兩組12w內均未見嚴重出血病例及過敏反應，其中治療組失訪1例，因急性ST段抬高型心肌梗死轉院行PCI患者1例；對照組失訪2例，有齒齦輕度出血1例，白細胞短暫降低1例為3.22×109/L，輔以鹽酸小檗胺片后白細胞恢復正常，繼續按療程完成服藥，兩組在出血及其他不良反應的差異對比中P>0.05，差異無統計學意義。

3討論

不穩定型心絞痛（unstable angina，UA）是急性冠脈綜合征中一組既可逆轉為穩定型勞力性心絞痛，亦可迅速發展為AMI或猝死的中間臨床狀態[4]。據近年來調查顯示，冠脈粥樣硬化血栓形成及由此引發的繼發性斑塊破裂、斑塊內出血、斑塊纖維帽出現裂隙、表面上有血小板聚集及刺激冠狀動脈痙攣等仍是UA的主要發病機制。因此積極的抗凝抑制血小板聚集對疾病預后轉歸具有重大意義。阿司匹林對膠原、ADP、抗原抗體復合物以及某些病毒和新軍引起的血小板聚集都有明顯的抑制作用，可防止血栓形成。阿司匹林能部分拮抗纖維蛋白原溶解導致的血小板激活，還可抑制t-PA的釋放[5]。而氯吡格雷為血小板膜二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，不可逆地抑制血小板ADP受體，從而抑制活化血小板釋放ADP所誘導的血小板聚集并一定程度影響血小板壽命[6]。本文就阿司匹林聯合氯吡格雷做了簡單的臨床觀察，結果顯示氯吡格雷聯合拜阿司匹林及低分子肝素治療不穩定型心絞痛在減少發病頻率、降低硝酸酯類藥物依賴性及改善ECG中缺血導聯ST段具有顯著的療效，且要比拜阿司匹林單獨聯合低分子肝素效果更優越。為臨床上應用氯吡格雷聯合拜阿司匹林及低分子肝素治療UA提供了一定的依據，然而由于研究樣本量偏小，且觀察時間較短，其遠期療效還需進一步觀察。

參考文獻：

[1]陸再英，鐘南山，等.全國高等學校教材內科學（第七版）[M].冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，人民衛生出版社2008，11（7）：274-284.

[2]王建軍.臨床診療指南.心血管分冊[M].人民衛生出版，2012；32（5）：455～457.

[3]張輝，等.氯吡格雷 低分子肝素與阿司匹林聯用治療不穩定型心絞痛臨床觀察[J].臨床薈萃.2004，19（11）：609-611.

[4]謝東陽，劉心強，等.氯毗格雷聯用阿司匹林治療不穩定型心絞痛臨床觀察[J].臨床薈萃，2006，21（19）：1416-1417.

[5]常裕.阿司匹林抵抗與不穩定型心絞痛的臨床研究[J].實用醫學雜志，2009；25（13）：2091-2092.

[6]周培一，王金波，李穎.擇期冠脈支架治療不穩定型心絞痛患者術前早期使用氯吡格雷的療效評價[J].中國全科醫學，2007；10（22）：1862-1864.

編輯/王海靜