高齡人群全髖置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

摘要：目的 通過觀察高齡人群行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，探討積極臨床護(hù)理對圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防和術(shù)后恢復(fù)的效果。方法 觀察30例71～89 歲伴有不同程度內(nèi)科疾病因骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者，在術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行有針對性的護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果 30例患者均安全度過圍手術(shù)期并取得良好的術(shù)后康復(fù)效果。結(jié)論 積極護(hù)理干預(yù)對協(xié)助高危患者順利度過圍手術(shù)期具有重要的臨床意義。

關(guān)鍵詞：高齡；股骨頸骨折；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理；血栓；COPD

我國正逐步轉(zhuǎn)向一個老年人口大國，針對老年人的護(hù)理醫(yī)學(xué)也越來越被重視。特別是患有長期慢性疾病的高齡人群，如高血壓、慢性阻塞性肺氣腫（COPD）、心臟病、糖尿病等，這些患者可因退行性性變導(dǎo)致的聽力、視覺、神經(jīng)及運(yùn)動系統(tǒng)綜合反應(yīng)能力下降，極其容易跌倒，而需要進(jìn)行大手術(shù)時如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，常會加重手術(shù)的風(fēng)險，其疾病本身也可能增加術(shù)后并發(fā)癥乃至死亡的發(fā)生率。因此對高齡人群的圍手術(shù)期護(hù)理極其重要。我科對30例伴有多項內(nèi)科疾病的高齡股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)炎行髖關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行針對性的圍手術(shù)期護(hù)理，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年1月～2012年8月因外傷致股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)炎患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者30例（均單側(cè)），其中男性13例，女性17例；年齡71～89歲（平均77歲）； 其中全髖置換術(shù)19例，雙極頭置換術(shù)11例（其中骨水泥型3例）；伴有高血壓病12例，糖尿病8例，慢性阻塞性肺氣腫（COPD）2例，膀胱造瘺1例，腎功能衰竭1例，伴有其他慢性內(nèi)科疾病者9例。

1.2方法 30例患者均在全麻下（硬膜外麻醉）進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，生物型雙極頭人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和骨水泥型雙極頭人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；采用前外側(cè)切口入路。術(shù)前充分了解患者病史及身體健康情況，完善常規(guī)檢查（血、尿、影像學(xué)等），排除手術(shù)禁忌癥，包括嚴(yán)重的心、肺、腦血管等疾病；術(shù)前檢測各項指標(biāo)：包括基本生命體征、血糖、血氧、肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)等。

1.3結(jié)果 30例均無發(fā)生搶救或嚴(yán)重并發(fā)癥；30例患者平均住院時間9d（5～15d），最早使用輔助器下地行走為術(shù)后第2d，最晚術(shù)后第8d。

2 高齡人群全髖置換圍手術(shù)期護(hù)理注意事項

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理方面準(zhǔn)備面對陌生的患者及其家屬，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解患者的基本信息，包括生命體征、患部嚴(yán)重情況，當(dāng)前的處理情況。大部分患者都有不同程度的焦慮，再加上對手術(shù)的陌生和恐慌，絕大部分患者均有不同程度的不安全感，故要與患者溝通，消除其緊張情緒，同時要對患者的病情、手術(shù)的必要性、手術(shù)的效果以及可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施和手術(shù)后恢復(fù)過程的功能鍛煉及預(yù)后進(jìn)行溝通，指導(dǎo)患者正確對待疾病，同時告知患者一些我科的成功病例，以取得患者信任，消除其對疾病的恐懼及焦慮心理，調(diào)整不良心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心使患者積極主動配合治療和護(hù)理。

2.1.2生理方面準(zhǔn)備

2.1.2.1一般護(hù)理：針對高齡伴活動受限患者，我們提供較寬松的衣褲，修剪患者指（趾）甲，防止患者瘙刮皮膚或傷口；患部下面或會陰部應(yīng)鋪一次性床墊，防止尿液或糞便污染被套或傷口，避免受壓部位或傷口潮濕。

2.1.2.2心電監(jiān)護(hù)：對高齡伴有嚴(yán)重的心腦肺血管疾病等患者例如高血壓、COPD等患者，入院后應(yīng)及時給于心電監(jiān)護(hù)，方便24h觀察和檢測患者生命體征，嚴(yán)格掌握患者病情的動態(tài)變化以便及時對癥處理，例如高血壓患者予以降壓至可耐受手術(shù)范圍；低氧者予以吸氧提高血氧分壓飽和度等措施，可有效降低手術(shù)風(fēng)險。

2.1.2.3呼吸功能護(hù)理：骨折后的高齡患者肺功能均有不同程度上的異常，入院后根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行對癥治療，如低濃度吸氧改善血氧分壓；股骨頸骨折患者大部分患者均有皮膚牽引或是骨牽引措施，術(shù)前患肢均嚴(yán)格禁止下地負(fù)重及活動，因此需指導(dǎo)患者正確有效的咳嗽和咳痰方法，對患有肺部疾病患者及無法自主咳嗽排痰患者予以霧化吸入或是靜脈給藥，并加以拍背排出，有助于預(yù)防墜積性肺炎。

2.1.2.4皮膚護(hù)理：高齡患者因外傷后患部活動受限被迫取被動體位，加上老年人皮膚彈性較差， 在受壓部位很容易出現(xiàn)壓瘡。故一般給予氣墊床，減少壓力；定時按摩皮膚受壓的部位及活動四肢，確保患者血液循環(huán)通暢，必要時給予褥瘡確保護(hù)受壓部位皮膚；可使用爽身粉，保持皮膚干燥，避免受壓部位潮濕，預(yù)防壓瘡形成[1]。

2.1.2.5飲食指導(dǎo)：由于臥床，活動量減少，消化功能減退，可根據(jù)病情指導(dǎo)患肢進(jìn)食高蛋白、高維生素易消化食物防止便秘；對高齡伴有糖尿病及煙酒史的患者予以禁煙酒及心理疏導(dǎo)，告知煙酒對手術(shù)及其術(shù)后機(jī)體恢復(fù)的影響；糖尿病患者給于低糖飲食，定時檢測血糖便于及時糾正。

2.1.2.6機(jī)體營養(yǎng)的護(hù)理：一般患者入院后全身水電解質(zhì)等酸堿平衡失調(diào)，故應(yīng)根據(jù)血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)等報告，應(yīng)配合醫(yī)生及時糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡及貧血癥狀，一般經(jīng)口或經(jīng)靜脈提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素（一般采用經(jīng)靜脈營養(yǎng)）。如有必要，應(yīng)配合醫(yī)生及時輸血。

2.1.2.7感染的預(yù)防和治療：大部分高齡患者都伴有不同程度的內(nèi)科疾病，患者入院后盡可能不與有感染的患者接觸，包括肝炎患者、呼吸道系統(tǒng)疾病患者、開放性損傷患者、危重或術(shù)后患者；對開放性損傷或是易發(fā)生全身癥狀的患者，經(jīng)化驗報告及相關(guān)科室會診后予以抗生素支持治療，控制感染。

2.1.2.8胃腸道準(zhǔn)備：囑術(shù)前1d避免油膩、高脂、辛辣等刺激性食物，多食用新鮮蔬果等有利于通便；術(shù)前8h禁食，術(shù)前4h禁水，以防止麻醉或手術(shù)中嘔吐。

2.1.2.9其他：術(shù)前1d或術(shù)日早晨確認(rèn)患者生命體征，如有發(fā)熱（超過38.5°）或常規(guī)檢查報告提示異常可提高患者手術(shù)風(fēng)險應(yīng)延遲或暫緩手術(shù)；術(shù)前夜若患者焦慮或無法入眠者給于心理疏導(dǎo)，必要時給于鎮(zhèn)靜劑（高危患者慎用），以保證患者的充分睡眠。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1生命體征檢測

2.2.1.1去枕平臥位：一般全麻全髖置換術(shù)后患者去平枕臥位6h，以保持氣管通暢；頭偏向一側(cè)，預(yù)防麻醉反應(yīng)引起嘔吐后，嘔吐物誤入氣道。術(shù)后6h可墊枕頭或頭部抬高20°～30°。

2.2.1.2術(shù)后禁食、水6h，如患者有口干，可使用棉簽沾水濕潤口唇，以保持口唇黏膜濕潤；術(shù)后6h以流質(zhì)或半流質(zhì)為主；糖尿病患者以低糖流質(zhì)或半流質(zhì)為主。飲食應(yīng)清淡易消化，鼓勵患者少量多餐。

2.2.1.3心電監(jiān)護(hù)：高齡患者術(shù)后一般予以心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，利于掌握患者病情的動態(tài)變化，如有異常及時通知醫(yī)師并配合醫(yī)師對癥處理。

2.2.1.4保持清醒：術(shù)后6h內(nèi)，保持患者意識清醒，不要讓患者熟睡，以防患者平臥位熟睡后，舌根后墜堵塞氣道。

2.2.1.5吸氧：有肺部基礎(chǔ)疾病的高齡患者如常見的COPD，術(shù)后應(yīng)予以持續(xù)性低流量（2～3l/mine）給氧，一般給予雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，若氧分壓仍低，排出其他原因后，可給予面罩吸氧。

2.2.2呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，及時清除口鼻腔異物，必要時口鼻腔吸痰。如發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安、鼻翼煽動、呼吸困難，應(yīng)立即查明原因，及時對癥處理，并報告醫(yī)生配合醫(yī)生做好治療急救措施。

2.2.3監(jiān)測手術(shù)傷口、引流量及其性質(zhì)：觀察患者患部手術(shù)切口有無滲血及滲血情況，如出血量過多，立即通知醫(yī)生，進(jìn)行處理，更換切口輔料，并予沙袋局部壓迫止血。定時觀察引流管固定是否完好，有無脫落，保持引流管的通暢，防止打折、扭曲及受壓[2]，觀察引流液的量和血色，正常為色暗紅或淡紅。術(shù)后10～12h內(nèi)持續(xù)出血量達(dá)1000ml時及報告和處理，以免發(fā)生失血性休克[3]。

2.2.4檢測補(bǔ)液、出入量及尿量： 每日記錄患者輸入量及輸出量，嚴(yán)密觀察尿量及尿色。

2.2.5疼痛護(hù)理：一般給予口服止痛藥，睡前再給以針劑加強(qiáng)止痛效果，使患者能有安穩(wěn)的睡眠質(zhì)量；對疼痛耐受差的患者給予更強(qiáng)效的止痛藥和或鎮(zhèn)定藥。

3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

3.1肺栓塞 是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的急性并發(fā)癥之一，可由下肢靜脈血栓脫落或是脂肪滴進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺血管引起的局部胸悶、胸痛、呼吸困難、口唇發(fā)甘，也可表現(xiàn)為突發(fā)死亡。術(shù)后應(yīng)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗凝、患肢抬高早期功能鍛煉可以大大的降低肺栓塞并發(fā)癥。

3.2下肢深靜脈血栓 是骨科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要是因為血液高凝、血流滯緩及血管壁損傷，多因骨折導(dǎo)致患肢活動受限，使血流速變慢，血液處于高凝狀態(tài)，主要表現(xiàn)為患肢疼痛，腫脹，皮溫較對側(cè)高，遠(yuǎn)端皮膚出現(xiàn)蒼白，感覺異常，下肢抬高水腫不能消退[4]，故術(shù)后患者應(yīng)早期患肢抬高，早期功能鍛煉，抗凝藥物可有效防止血栓形成[5]，一旦發(fā)生血栓形成，囑患肢絕對臥床，禁止理療按摩等，持續(xù)性溶栓、抗凝治療。

3.3墜積性肺炎 高齡患者行全髖置換術(shù)后出現(xiàn)肺炎的幾率較高，因此指導(dǎo)者做有效咳嗽和深呼吸，定時協(xié)助患者翻身拍背，有效地清理呼吸道異物，預(yù)防墜積性肺炎，對已經(jīng)出現(xiàn)肺炎患者積極給予抗炎、霧化吸入、吸痰等，同時給予高蛋白對癥支持治療，若患者出現(xiàn)突發(fā)的呼吸困難和胸痛及考慮肺栓塞可能，應(yīng)立即予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)及相關(guān)急診檢查等，同時協(xié)助醫(yī)生搶救積極治療[6]。

3.4感染 是全髖置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，重者可致殘[7]，高齡患者全身免疫系統(tǒng)功能減退，尤其伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病患者，手術(shù)創(chuàng)傷可使基礎(chǔ)疾病加重特別是泌尿系統(tǒng)感染和手術(shù)切口感染，術(shù)后抗感染非常重要，一般予以7～10d抗生素預(yù)防感染[8]；每天手術(shù)切口嚴(yán)格消毒，更換無菌輔料；引流管、導(dǎo)尿管及其周圍定期消毒；條件允許的情況下盡早拔除引流管及尿管；已經(jīng)出現(xiàn)感染患者可根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗調(diào)整抗生素劑量。

3.5脫位 主要是術(shù)后搬運(yùn)姿勢不正確或是髖關(guān)節(jié)過度活動等，術(shù)后向患者說明預(yù)防假體滑脫的重要性和危險性，囑患肢保持30°外展中立位，禁止患肢體過度屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋、盤腿及翹二郎腿動作，禁止患者兩腿交叉，需要側(cè)位時兩大腿之間可放一軟枕防止患肢內(nèi)收、內(nèi)旋脫位。

3.6其他 水、電解質(zhì)紊亂，麻醉藥引起的惡心、嘔吐，應(yīng)激性胃潰瘍，便秘等是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥。術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)及全身營養(yǎng)情況，嚴(yán)格控制水納攝入及尿量，秉持見尿補(bǔ)鉀，寧酸勿堿原則，對于麻醉或藥物引起的頭暈、惡心、嘔吐等，密切關(guān)注患者生命體征變化，及時對癥處理。

4 術(shù)后康復(fù)練習(xí)指導(dǎo)及出院后指導(dǎo)

4.1術(shù)后初期康復(fù)訓(xùn)練 髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉建議越早活動越好，遵循個性化、漸進(jìn)性、全面性的原則，于術(shù)后第2d開始無負(fù)重下做如屈伸髖、膝關(guān)節(jié)練習(xí)、股四頭肌收縮練習(xí)。在活動初期，高齡患者術(shù)后一般全身情況較虛弱無法自主活動，需要醫(yī)務(wù)人員輔助功能活動，目的在于防止肌肉僵硬、萎縮和血栓形成，術(shù)后康復(fù)過程應(yīng)全面注意患者安全，防止額外損傷，并同時使用止痛藥。

4.2臥位、坐位下地行走訓(xùn)練 對于髖關(guān)節(jié)術(shù)后的高齡患者從臥位到自主下地行走仍需要一段時間，手術(shù)后第2d可以將病床前半部分逐漸抬高，讓患者取半坐位（30°～45°），開始時不宜超過10min為宜，日后可逐漸增加至15～20min。術(shù)后第7～10d開始，將身體向患側(cè)外移到床邊，讓小腿自然垂掛于床邊，使膝關(guān)節(jié)彎曲達(dá)到90°。在移動的過程中，要注意避免患肢過度外旋、內(nèi)收、外展等動作。建議術(shù)后10～14d左右可練習(xí)屈伸髖、膝關(guān)節(jié)練習(xí)、臀部收縮練習(xí)、外展練習(xí)、股四頭肌收縮練習(xí)，平衡練習(xí)，此時患腿避免過度負(fù)重。術(shù)后14d左右可扶助步器在家人或醫(yī)護(hù)人員的保護(hù)下進(jìn)行上訴功能活動基礎(chǔ)上逐步加強(qiáng)功能鍛煉，30例患者術(shù)后均無發(fā)生搶救或嚴(yán)重并發(fā)癥；平均住院時間9d（5～15d），最早使用輔助器下地行走為術(shù)后第2d，最晚術(shù)后第8d。

4.3飲食治療 大部分高齡患者術(shù)后消化道功能較差，可加重其原有的基礎(chǔ)疾病或增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括常見的消化道應(yīng)激性潰瘍，口腔潰瘍，便秘等，故強(qiáng)烈建議患者出院后采取半流質(zhì)飲食，糖尿病患者予以低糖半流質(zhì)飲食；初期便秘者建議多飲水，腹部按摩方式或使用捅屁股的，較嚴(yán)重者使用口服瀉藥但須防止腹瀉引起的電解質(zhì)紊亂。

4.4藥物治療 正常人在年過40歲后鈣磷水平代謝開始變緩，高齡患者骨質(zhì)脆性增加，骨質(zhì)酥松嚴(yán)重，特別是絕經(jīng)后的高齡女性，故術(shù)后為促進(jìn)患者加快骨質(zhì)修復(fù)和維持鈣鹽水平，建議術(shù)后長期使用鈣劑，防止骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重。

5 討論

從本文可了解到高齡患者出從心里到生理情況均一般患者脆弱，術(shù)前除外積極的檢查和對癥治療以及術(shù)后早期有序功能鍛煉外，對他們的心理疏導(dǎo)更是一大重點(diǎn)。多數(shù)患者術(shù)后多為被動態(tài)度，尤其是存在內(nèi)科疾病的高危患者，采取主動（醫(yī)護(hù)人員）- 被動（患者）方式，要求患者積極配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，使患者能安然度危險期，盡最大努力減少患者痛苦，提高生活質(zhì)量。在發(fā)達(dá)的醫(yī)療背景支持下，對高齡患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)不在是絕對禁忌癥了，完善的個體化術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理大大的降低對患者無可預(yù)知的風(fēng)險。

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編輯/哈濤