加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生中心病歷質(zhì)量的做法與體會(huì)

病歷是醫(yī)院與患者之間的一種客觀真實(shí)地反映患者病情變化、治療全過(guò)程的原始記錄憑證[1]，是醫(yī)療、教學(xué)、科研不可缺少的重要檔案，病歷質(zhì)量直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)生的技術(shù)水平與規(guī)章制度的執(zhí)行力。同樣，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心， 病歷也是臨床醫(yī)護(hù)人員必須要加以重視的環(huán)節(jié)，同時(shí)我們這樣級(jí)別的衛(wèi)生服務(wù)中心，擔(dān)負(fù)著近10萬(wàn)人口的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)的六位一體的工作， 既設(shè)有住院病房， 同時(shí)又有家庭病床。在病歷書(shū)寫(xiě)方面，要求符合國(guó)家衛(wèi)生部和江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的一些基本規(guī)范，同時(shí)結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)際情況， 從環(huán)節(jié)質(zhì)量管理入手， 采取行之有效的措施， 使病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有了較大的提高。

1具體做法

1.1加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn) 不定期組織全院臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，使醫(yī)護(hù)人員從思想上認(rèn)清病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的法律意義，從而增強(qiáng)法律觀念，加強(qiáng)防范意識(shí)。同時(shí)依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)生部2010 版） 、《病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，要求規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，確保病歷書(shū)寫(xiě)的客觀性、真實(shí)性、及時(shí)性、完整性。

1.2完善考核制度 定期組織醫(yī)護(hù)人員\"三基\"理論知識(shí)、醫(yī)療核心制度與相關(guān)條例、法規(guī)與規(guī)范的考核，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高醫(yī)療質(zhì)量和病歷質(zhì)量，使病歷內(nèi)容更具科學(xué)性、合理性與合法性。

1.3運(yùn)行病歷的管理：按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行） 》要求，入院記錄應(yīng)在患者入院后24 h內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8 h內(nèi)完成，日常病程記錄3 d記錄1次，病重患者2 d記錄1次。病危患者病情有變化隨時(shí)記等各項(xiàng)時(shí)限規(guī)定。質(zhì)控人員應(yīng)不定期的深入病房對(duì)在院患者每份病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)記錄不及時(shí)者，督促經(jīng)管醫(yī)師立即改正，按時(shí)補(bǔ)記。

1.4科室間互查組織臨床科室質(zhì)控員按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行科室間病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量交叉檢查，每季度至少組織1 次?；ゲ椴粌H可以發(fā)現(xiàn)科室間存在的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、要求不一致以及其他個(gè)性問(wèn)題，而且有利于取長(zhǎng)補(bǔ)短，營(yíng)造互相學(xué)習(xí)的氛圍。

2體會(huì)

病歷是醫(yī)療過(guò)程的全面記錄，是醫(yī)院重要信息的集合，更是在處理醫(yī)患糾紛時(shí)具有法律效應(yīng)的依據(jù)，同時(shí)也是醫(yī)院保證醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)不可或缺的內(nèi)容[2]。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推廣，病案的法律效應(yīng)和證據(jù)、檔案作用越來(lái)越受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)各界人士的廣泛關(guān)注，隨之而生的病案質(zhì)量在醫(yī)療質(zhì)量管理中的地位、作用也顯得尤為重要，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心雖屬基層衛(wèi)生保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 但并非一定是低水平服務(wù)， 高質(zhì)量的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)不但可減少潛在的醫(yī)療事故隱患， 也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與同專科醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的生存之本。而實(shí)際上，目前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量管理存在著諸多問(wèn)題， 需不斷完善。病歷質(zhì)量管理是提高醫(yī)療質(zhì)量的前提，是反映醫(yī)療質(zhì)量的重要載體，是重要的法律文書(shū)。加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理， 提高病歷質(zhì)量，更是保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)。幾年來(lái)，通過(guò)上述措施， 我中心病歷質(zhì)量有了很大的提高，甲級(jí)病案率在95%以上，無(wú)丙級(jí)病歷，患者對(duì)我中心的滿意度也不斷提高， 5年來(lái)門(mén)診量增加了1倍，投訴率大大下降，無(wú)醫(yī)療事故發(fā)生。

總之，只要結(jié)合實(shí)際、措施得力、行之有效，就能夠提高病歷質(zhì)量。當(dāng)然我們對(duì)病歷的管理還不是很完善，需要在以后工作中不斷充實(shí)、完善。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋曉紅，隋軍.淺談病案依法管理[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2005，3（2）：184-184.

[2]陳悅?cè)A，麥芬蘭.加強(qiáng)病歷質(zhì)控管理降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7（10）：143-144.

編輯/許言