青光眼濾過術(shù)后淺前房原因分析及處理

摘要：目的 探討青光眼小梁切除術(shù)后出現(xiàn)淺前房的原因及處理方法。方法 回顧性分析256例（327眼）行小梁切除術(shù)后出現(xiàn)淺前房53眼的原因及處理方法。結(jié)果 術(shù)后發(fā)生淺前房53眼（16.2%），其中濾過過強(qiáng)38眼（71.7%），結(jié)膜瓣滲漏11眼（20.7%），睫狀體脈絡(luò)膜脫離3眼（ 5.7%），睫狀環(huán)阻滯性青光眼1眼（1.9%）。47眼通過藥物及加壓包扎等保守治療后恢復(fù)前房，6眼通過手術(shù)治療后恢復(fù)前房。結(jié)論 術(shù)前有效控制眼壓，術(shù)中細(xì)心制做結(jié)膜瓣及鞏膜瓣、注意調(diào)整縫合線的松緊度，以及術(shù)后及時(shí)處理并發(fā)癥是預(yù)防淺前房發(fā)生的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：青光眼；小梁切除術(shù)；淺前房

淺前房是青光眼小梁切除術(shù)后常見的并發(fā)癥[1]，如處理不及時(shí)會(huì)引起角膜水腫、虹膜周邊前粘連或后粘連、青光眼治療失敗等嚴(yán)重后果[2-4]，及時(shí)有效處理是抗青光眼手術(shù)成功的關(guān)鍵，對(duì)患者術(shù)后視力恢復(fù)起著重要作用。我院2009年5 月～2013年5月做小梁切除術(shù)256例327眼。現(xiàn)對(duì)術(shù)后出現(xiàn)淺前房48例53眼進(jìn)行臨床分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者出現(xiàn)淺前房48例53眼，男20例22眼，女28例31眼；年齡15～79歲，平均年齡 59歲。其中急性閉角型青光眼27例30眼，慢性閉角型青光眼16例18眼，繼發(fā)性青光眼4例4眼，先天性青光眼1例1眼。

1.2方法 本組病例手術(shù)均在顯微鏡下完成。0.5%鹽酸丙美卡因表面麻醉，在10點(diǎn)鐘位至12點(diǎn)鐘位取以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，取以角膜緣為基底的鞏膜瓣，約1/2～2/3鞏膜厚度，大小4mm×4mm，分離達(dá)透明角膜內(nèi)1.0mm，在角鞏膜緣切除大小約1mm×2mm的小梁組織塊，并作周邊虹膜切除，切除2mm×1mm虹膜組織，將鞏膜瓣復(fù)位，以10-0尼龍縫線在鞏膜瓣兩角各縫合1針，并在鞏膜瓣兩側(cè)距角膜緣約1.0mm各縫合1針，10-0尼龍縫線分別在結(jié)膜瓣兩端及中央各縫合3針。術(shù)后觀察眼痛情況，監(jiān)測眼壓，裂隙燈下觀察結(jié)膜切口、濾過泡、角膜、前房深度以及晶狀體等，出現(xiàn)淺前房者檢查結(jié)膜切口及行熒光素鈉染色檢查，了解結(jié)膜瓣是否存在滲漏，檢查眼底，了解是否有脈絡(luò)膜脫離，疑有脈絡(luò)膜脫離者行眼部B超檢查確診。

1.3淺前房的分級(jí) 按Speath分級(jí)法[5]，本組發(fā)生淺前房53眼中，I度淺前房32眼（60.4%）， Ⅱ度淺前房19眼（35.8%），Ⅲ度淺前房2眼（3.8%）。

1.4淺前房發(fā)生原因 53眼中結(jié)膜瓣滲漏11眼（20.7%），濾過過強(qiáng)38眼（71.7%），睫狀體脈絡(luò)膜脫離3眼（ 5.7%），睫狀環(huán)阻滯性青光眼1眼（1.9%）。

1.5淺前房發(fā)生時(shí)間 53眼中33眼（62.3%）在術(shù)后第1d出現(xiàn)淺前房，l5眼（28.3%）發(fā)生于術(shù)后第2d，4眼（7.5%）發(fā)生于術(shù)后第3d，1眼（1.9%）發(fā)生于術(shù)后第4d。

1.6淺前房的處理方法 發(fā)生淺前房病例用阿托品眼膏充分散瞳，地塞米松球結(jié)膜下注射及靜滴，甘露醇加壓靜滴；結(jié)膜瓣滲漏少以及濾過過強(qiáng)的病例給予加壓包扎，加壓包扎時(shí)在閉眼狀態(tài)下濾過泡相對(duì)應(yīng)的眼瞼表面放置小棉枕以加強(qiáng)加壓效果；結(jié)膜瓣滲漏多的病例，經(jīng)藥物及包扎處理后不能恢復(fù)前房，行結(jié)膜瓣修補(bǔ)；對(duì)脈絡(luò)膜脫離及睫狀環(huán)阻滯性青光眼者按相應(yīng)的疾病處理。

2 結(jié)果

53眼中47眼通過散瞳、加壓包扎以及藥物治療等保守處理后前房恢復(fù)，6眼經(jīng)手術(shù)修復(fù)恢復(fù)前房；6眼經(jīng)手術(shù)恢復(fù)前房病例中：4眼為結(jié)膜瓣滲漏，行結(jié)膜瓣修復(fù)后前房形成；1眼為脈絡(luò)膜脫離，行脈絡(luò)膜上腔穿刺放液聯(lián)合前房內(nèi)注入消毒空氣后前房形成；1眼為睫狀環(huán)阻滯性青光眼病例，因合并有白內(nèi)障，行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植人手術(shù)，術(shù)后前房恢復(fù)正常，眼壓回復(fù)正常。

3 討論

淺前房是青光眼小梁切除術(shù)最常見的早期并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，小梁切除術(shù)后淺前房發(fā)生率為34.4%，由于顯微設(shè)備改進(jìn)、手術(shù)方法以及手術(shù)技巧的發(fā)展，其發(fā)生率已明顯降低，本組患者淺前房發(fā)生率為16.2%。術(shù)后發(fā)生淺前房應(yīng)積極查找原因并及時(shí)正確處理是青光眼手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵之一。淺前房常見原因有結(jié)膜瓣滲漏、房水濾過過強(qiáng)、脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼[7]。發(fā)生原因及處理方法：①濾過過強(qiáng)。是青光眼小梁切除術(shù)后淺前房的常見原因。本組因?yàn)V過過強(qiáng)引起38眼（71.7%）。主要原因常見：小梁切除過多，濾過通道過寬；鞏膜瓣過小、過薄；鞏膜瓣縫合過松；結(jié)膜瓣菲薄；抗代謝藥物濃度過高或使用時(shí)間過長所致[8]。以上因素可導(dǎo)致房水排出阻力減少，引流過暢，出現(xiàn)低壓性淺前房，多為淺I、Ⅱ度。治療時(shí)用阿托品眼膏或凝膠充分散瞳，小棉枕壓在濾過區(qū)相對(duì)應(yīng)的上瞼部位固定加壓包扎，同時(shí)使用激素和高滲劑，1～3d多可恢復(fù)前房；若為鞏膜瓣縫合過松，經(jīng)以上保守處理5d仍未能恢復(fù)前房則需打開結(jié)膜瓣，重新加強(qiáng)縫合鞏膜瓣后前房多可恢復(fù)[9]。本組38眼濾過過強(qiáng)均通過保守處理而恢復(fù)前房，未需手術(shù)調(diào)整鞏膜瓣縫合線；②結(jié)膜瓣滲漏。多數(shù)由于結(jié)膜瓣破損、縫合對(duì)合不良，房水滲漏致前房變淺。本組結(jié)膜瓣滲漏11眼（20.7%）。小的滲漏，加壓包扎，使漏口閉合，前房多能恢復(fù)正常。大的滲漏須手術(shù)探查，找出滲漏部位，分層緊密縫合，達(dá)水密狀態(tài)。本組7眼經(jīng)加壓包扎處理后前房形成良好，4眼加壓包扎處理未能形成前房，經(jīng)手術(shù)修復(fù)結(jié)膜瓣后恢復(fù)前房；③睫狀體脈絡(luò)膜脫離。脈絡(luò)膜脫離也是青光眼小梁切除術(shù)常見的并發(fā)癥，有報(bào)道占術(shù)后淺前房比例高達(dá)53.7%[10]，多由于手術(shù)切口過于靠后，手術(shù)損傷使睫狀體從鞏膜突處脫離，房水向后方引流引起脈絡(luò)膜脫離[11]；術(shù)中為達(dá)到迅速控制眼壓目的，前房放水過快使眼壓突然下降，脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張大量血漿漏出液積聚在脈絡(luò)膜上腔而致脈絡(luò)膜脫離。表現(xiàn)為淺前房、眼壓過低，眼底檢查可見棕灰色球形隆起，B超檢查發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離。淺I、Ⅱ度的脈絡(luò)膜脫離經(jīng)阿托品散瞳，應(yīng)用高滲劑以及大劑量糖皮質(zhì)激素后多可恢復(fù)前房，經(jīng)上述保守治療仍無法形成前房，應(yīng)采取手術(shù)恢復(fù)前房。本組2眼經(jīng)保守處理后前房恢復(fù)，l眼經(jīng)保守治療無效，行脈絡(luò)膜上腔放液聯(lián)合前房注氣術(shù)后前房恢復(fù)；④睫狀環(huán)阻滯性青光眼。是青光眼手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。好發(fā)于小角膜、淺前房、晶狀體過大、眼軸短及術(shù)前眼壓偏高并長期應(yīng)用縮瞳劑的原發(fā)性閉角型青光眼[9]。由于長期炎癥的存在，手術(shù)刺激使睫狀環(huán)阻滯，房水自后房向前房流動(dòng)循環(huán)受阻，進(jìn)而向后引流進(jìn)入玻璃體腔，玻璃體前移，前房變淺加重，房角閉塞，房水循環(huán)障礙，致眼壓升高。表現(xiàn)為深Ⅱ度、淺Ⅲ度淺前房，甚至無前房，高眼壓，瞳孔不易散大；治療上用阿托品散瞳，解除虹膜晶狀體阻滯；使用高滲劑，使玻璃體脫水回縮，晶狀體回退，解除睫狀體環(huán)阻滯從而達(dá)到降低眼壓。若散瞳及高滲劑治療無效，可行玻璃體積液抽吸或前段玻璃體切除術(shù)，減少玻璃體腔內(nèi)壓力，玻璃體前膜回復(fù)；或行晶狀體摘除術(shù)，解除瞳孔阻滯[12]。本組有1眼（1.9%），經(jīng)藥物保守治療后未能控制眼壓，前房不能恢復(fù)，因合并有白內(nèi)障，行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)，術(shù)后前房恢復(fù)正常，眼壓正常。

總之，淺前房是青光眼術(shù)后常見的并發(fā)癥，淺前房雖不能完全預(yù)防，但在術(shù)前做好充分控制眼壓，減輕炎癥，術(shù)中注意手術(shù)技巧，可明顯控制其發(fā)生率。及時(shí)發(fā)現(xiàn)淺前房并正確地處理，能很好減少淺前房造成的危害，提高抗青光眼手術(shù)效果。

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編輯/哈濤