用PDCA循環法管理電子病案

摘要：目的 通過對電子病案的抽查發現缺陷，運用PDCA循環法，提高電子病案的質量。方法 根據衛生部《病歷書寫規范》和《潛江市中心醫院病歷質量考核標準》，對每季度電子病案進行質量評定。結果 電子病案有很多質量問題，應用PDCA循環法提高電子病案的質量。

關鍵詞：PDCA循環；電子病案；病案質量

PDCA循環又叫戴明環，是美國質量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制定和組織實現的過程，這個過程就是按照PDCA循環，不停頓周而復始地運轉。PDCA是英文單詞Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）和Act（糾正）的第一個字母，PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理。作為信息和網絡技術在病案管理領域的最新形勢，電子病案成為醫療信息化建設的重要內容，在各級醫療機構和工作人員推行電子病案是社會的發展趨勢，電子病案具有傳統病案難以比擬的優勢。我院在去年全面啟動HIS系統，使我院的管理上了一個臺階，我院今年要進行醫院等級評審，為了提高電子病案質量，我院應用PDCA循環法管理電子病案，電子病案的質量有了極大的提高。本文通過對我院2012年一季度、三季度、四季度和2013年一季度的電子病案質量進行比較，顯示PDCA管理法卓有成效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年一季度、三季度、四季度和2013年一季度病案，運行病案和歸檔病案每位醫生各隨機抽取2份。

1.2方法 應用PDCA循環法制定目標，通過檢查發現問題及時反饋，督促整改，再根據檢查結果制定目標，這樣循環周而復始。根據衛生部《病案書寫基本規范》制定《潛江市中心醫院病歷質量考核評分標準（2010）》進行質量評價。

2 結果

見表1。

2.1 2012年一季度電子病案缺陷421份，缺陷率為36.8%，2013年病程記錄缺陷58份，缺陷率為9.6%。

2.2病案首頁缺陷率為18.0%，主要缺陷有：主任未簽名，漏填住址，身份證號，電話，聯系人姓名，血型，搶救次數，出生年月打印成出院日期。2013年缺陷率為10%。

2.3手術記錄缺陷率為15.3%，主要缺陷有：缺手術記錄，麻醉記錄，無術前小結，術前討論，手術討論。手術名稱不規范，手術記錄中無麻醉方式及記錄時間，手術記錄不及時，術前討論格式不規范，無主持人簽名及手簽。2013年缺陷率為8%。

2.4醫囑單缺陷率為12.6%，主要缺陷有：缺長期，臨時醫囑，醫囑中藥物無劑型，抗生素濫用，不送藥敏試驗，無臨床輔助檢查支持，抗菌藥物使用時間長，無更換記錄和病原學檢查。2013年缺陷率為6.2%。

2.5化驗單缺陷率為10.5%，主要缺陷有：粘貼不規范，張冠李戴。2013年缺陷率為5.1%。

3 討論

我院今年要進行等級評審，按照等級醫院評審的要求，醫院質量要持續改進。電子病案質量的持續改進，我們運用了PDCA循環法。①我們對2012年的電子病案進行了檢查，通過檢查結果我們制定了（P）目標：2012年三季度病案缺陷率要降低到30%。年底降低到20%，2013年一季度降低到13%；②目標制定后和醫務科聯合告知各科室，然后科室去做（D）；③我們的質控醫生檢查病歷（C），將檢查結果反饋各科室。最后每季度末匯總，對檢查的結果進行處理，成功的經驗加以推廣：失敗的教訓加以總結，以免重現，未解決的問題放到下一個PDCA循環。

4 措施

4.1加強醫務人員對病歷質量重要性認識 為了提高醫務人員的法律意識，組織全院醫生學習《醫療事故處理條例》。通過我院的實際案例展開討論，總結經驗教訓，樹立寫好病歷不僅僅是對患者負責，更是對自己負責，對醫院負責的觀念。

4.2不定期開展計算機培訓 提高業務人員對醫院信息化管理的認識，醫院信息化是必然的趨勢。通過培訓使醫生的電腦知識完整，打字熟練，節省電腦錄入時間。

4.3注重崗前培訓 對于新分配醫師和進修醫師進行崗前職業道德及病案書寫質量的培訓。

4.4對醫師進行病案首頁的培訓 通過培訓，知道損傷中毒原因該怎么填。在培訓中穿插ICD-10知識，使醫師能正確判斷，錄入正確的疾病。

4.5加強和科室聯系 各科設置質控員，質控醫師下科室2次/w，將本周所有缺陷病歷返回科室，同時與科室質控員討論分析原因，提出解決方案。

4.6實行獎懲連帶責任 每月的質量簡報刊登優秀病歷及具體責任人，在醫院公共平臺上公布每月的質檢結果及評分，對運行病歷和歸檔病歷中\"重度缺陷\"病歷處以重罰，寫的好的予以獎勵。檢查結果與評優、晉職掛鉤。

4.7開展優秀病案展評 每季度舉辦病歷質量競賽，評議出個人及團體前3名并給予獎勵，極大提高了醫師的積極性。

總之，提高病案質量是一項常抓不懈的工程，我們醫院通過PDCA循環法使病案質量有了極大地提高，但事物是不斷發展變化的，舊的問題解決了，新的問題又出現了，只有應用PDCA法無限循環下去才能使病案質量能持續改進和提高。

參考文獻：

[1]楊琴，李天資.1300份電子病案環節質量與終末質量缺陷比較分析[J].中國病案，2012，12（7）：21-22.

[2]衛生部.病案書寫基本規范[J].衛醫政發〔2010〕11號，2010.

[3]趙明.分析缺陷病案提高病案書寫質量[J].中國病案，2012，12（7）：23-24.

編輯/哈濤