顱內破裂動脈瘤的早期顯微手術治療體會

摘要：目的 總結顱內破裂動脈瘤早期顯微手術的臨床經驗。方法 49例顱內破裂動脈瘤患者均早期（3 d內）采用顯微神經外科手術進行治療。其中48例行瘤頸夾閉，1例行動脈瘤包裹加固定術。結果 術中動脈瘤破裂10例，9例得到完全夾閉，1例行包裹加固定術。術后隨訪1～6個月，恢復良好40例，留有殘疾8例，死亡1例。結果 顱內破裂動脈瘤一旦再次破裂預后差，早期顯微手術治療能有效防止再出血危險，并有利于防治腦血管痙攣。

關鍵詞：蛛網膜下腔出血（SAH）；顱內動脈瘤；破裂；顯微手術

顱內動脈瘤是一種十分兇險、具有潛在的爆發性的腦出血疾病。致死致殘率高達10%～48%[1]，早期顯微手術治療可預防再次出血、減輕腦血管痙攣。自2007年12月～2011年12月，我科對49例顱內破裂動脈瘤患者進行早期顯微手術治療，現匯總報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共49例，男21例，女28例，年齡12～70歲，平均年齡42歲。均以頭痛、惡心、嘔吐起病，表現不同意識障礙40例，肢體偏癱8例，腦疝3例。術前患者Hunt-Hess分級，I級10例，II級14例，III級16例，Ⅳ級6例，V級3例。

1.2影像學資料 所有病例均行顱腦CT檢查，表現為SAH 49例。經64排頭部CTA檢查確診17例，經DSA檢查確診29例，3例腦疝患者只行顱腦CT檢查，發現外側裂血腫2例，前縱裂血腫1例，急診行開顱血腫清除并夾閉動脈瘤。

1.3動脈瘤的部位及大小 動脈瘤位于后交通動脈17例，前交通動脈18例，大腦中動脈M1段分叉部6例，大腦中動脈M1段主干5例，大腦后動脈2例，小腦后下動脈1例.其中小型動脈瘤（直徑<10 mm）3例，中型動脈瘤（直徑為10～15 mm）41例，大型動脈瘤（直徑為16～25 mm）3例，巨大型動脈瘤（直徑>25 mm）2例。

1.4手術時機及手術方法 出血后急診手術38例，24 h內手術8例，48 h內3例。其中48例行瘤頸夾閉，1例行動脈瘤包裹加固定術。開顱時即快速靜點20%甘露醇250 mL，并控制收縮壓至120 mmHg以下，減少再次破裂出血機會。自遠側部開始仔細解剖蛛網膜下池，到達動脈瘤區后，先暴露并控制載瘤動脈的近心端，分離動脈瘤頸，必要時臨時阻斷載瘤動脈，分辨動脈瘤與鄰近血管關系，用合適動脈瘤夾進行夾閉。術后應用罌粟堿沖洗術區及蛛網膜下腔，術后應用尼莫地平針靜脈泵入，防止腦血管痙攣。同時給予擴充血容量、升高血壓等治療。

2結果

全部49個病例，48例成功實施動脈瘤夾閉，1例行動脈瘤包裹加固定術，術后14 d再次破裂死亡。3例術前腦疝患者均行去骨瓣減壓術，死亡1例，2例經積極治療遺留有后遺癥。術后隨訪48例，時間1～6個月，恢復良好40例，留有殘疾8例。40例術后復查DSA均顯示瘤頸夾閉完全，無復發，載瘤動脈無狹窄，其余病例患者拒絕復查DSA。

3討論

顱內動脈瘤破裂的最大風險在于再次破裂出血及嚴重的腦血管痙攣， SAH越少，預后越好，年齡越大，出血越多預后越差[2-3]。臨床資料證實，動脈瘤破裂后再次破裂出血的高峰是出血后4～9 d，再次出血后死亡率高達80%[4]，若延期手術治療，可能失去手術機會，因此早期顯微手術夾閉動脈瘤，能有效的避免再次出血，挽救患者生命。但傳統觀點認為動脈瘤破裂早期，有腦水腫、顱內壓高等因素，術中分離困難，先保守治療，后期手術治療。我科的49個病例均早期行動脈瘤夾閉術，我們的經驗是：①根據頭部CTA，DSA，CT圖像特點，了解動脈瘤大小、指向，選擇有利于瘤頸夾閉的入路。②掌握好局部解剖知識，使用顯微鏡，操作過程微創，不過分牽拉腦組織，以免誘發動脈瘤破裂。③開顱時即快速靜點20%甘露醇250 mL，降低顱內壓，切開硬膜后先打開腦池，吸除血性腦脊液，使腦組織回縮，得以足夠的空間，減輕對腦組織的損傷。④術中根據具體情況臨時阻斷載瘤動脈的近心端，減小動脈瘤內壓力，利于安置動脈瘤夾，但阻斷時間一般不超過20 min，否則易發生腦梗死。⑤嫻熟的顯微操作，分離載瘤動脈并了解載瘤動脈與周圍血管的關系。通過以上方法，我們成功夾閉動脈瘤。術中動脈瘤一旦破裂因術野不清，可能導致夾閉不全或者損傷周圍血管，遺留后遺癥。因此預防術中破裂是手術成敗的關鍵[5]，術前估計動脈瘤術中破裂可能性大者，要多備血，破裂時不慌張，不輕易移動腦壓板，不填大棉片，使用雙吸引器吸除血液，用小棉片壓止血點，迅速分離，臨時阻斷載瘤動脈，并夾閉動脈瘤頸，仔細查看動脈瘤夾閉是否完全。本組病例術中破裂10例，9例經積極處理后得到完全夾閉，1例行包裹加固定術。10例破裂動脈瘤中，7例遺留有殘疾，1例術后14 d死亡，另外2例恢復較好。因此術中動脈瘤破裂是術后傷殘、死亡的主要原因，所以術中要盡量減少動脈瘤破裂因素。腦血管痙攣是嚴重的并發癥之一，是致殘、致死的重要原因，一般腦血管痙攣第3 d出現，6～8 d到高峰，早期手術中可以沖洗出SAH，同時使用罌粟堿鹽水沖洗，術后可行腰大池持續引流，盡早釋放出SAH，減輕對腦組織刺激，緩解腦血管痙攣。目前多數學者支持這一觀點。本組病例有5例術后發生嚴重腦血管痙攣，患者意識較前加深，給予尼莫地平針和大量激素后，患者仍遺留有輕殘，嚴重腦血管痙攣后果嚴重，所以早期手術可減輕腦血管痙攣。

總之，早期手術治療顱內破裂動脈瘤不但能有效防止再出血危險，而且有利于防治腦血管痙攣。

參考文獻：

[1]吳承遠，劉玉光.臨床神經外科學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2007：12.

[2]許百男，周定標.顱內巨大動脈瘤的手術治療[J].中華神經外科雜志，2004，20（1）：33-35.

[3]李俊，馬廉亭.顱內微小動脈瘤的診斷和治療的臨床研究[J]，中國臨床神經外科雜志，2008，13（3）：138-140.

[4]Rosenom J， Eskesen， Selunidt， et al. The risk of rebieeding from reptured intraeranial aneurysms [J].1987，67：329-332.

[5]王鵬程，趙建農，陳建龍，等.前循環動脈瘤術中破裂原因分析及應急處理[J].中國微侵襲神經外科雜志，2008，6（13）：250.

編輯/張燕