10側(cè)復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療

摘要：目的 探討復(fù)發(fā)性髕骨脫位的病理特點(diǎn)和手術(shù)方法。方法 對(duì)平均手術(shù)年齡為28歲的7例10側(cè)髕骨脫位的病例進(jìn)行回顧性分析。2例行保守治療，3例行外側(cè)松解和內(nèi)側(cè)緊縮，2例同時(shí)行股內(nèi)側(cè)肌頭向髕骨外移位縫合、外側(cè)松解和內(nèi)側(cè)緊縮和脛骨結(jié)節(jié)骨移位術(shù)。結(jié)果 本組隨訪平均2.6年（3～5年），其中5例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，無(wú)明顯疼痛癥狀。2例屈膝略受限。結(jié)論 髕骨脫位建議采用個(gè)體化治療，根據(jù)其病理特點(diǎn)來(lái)決定。康復(fù)訓(xùn)練的意義重大。

關(guān)鍵詞：復(fù)發(fā)性；髕骨脫位

髕骨復(fù)發(fā)性脫位往往是在膝關(guān)節(jié)發(fā)育不良的基礎(chǔ)上發(fā)生或是外傷性脫位未及時(shí)處理的后果，青少年多見，中年以上發(fā)病較少。發(fā)生復(fù)發(fā)性髕骨脫位的病理解剖因素有：①膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織攣縮，內(nèi)側(cè)松弛；②股外側(cè)肌起點(diǎn)低，或另有肌腹或索條直接連于髕骨；③伸膝力線不正；④髕骨發(fā)育小而平；⑤股骨髁間凹發(fā)育不良；⑥股骨下端內(nèi)旋，脛骨上端外旋；⑦膝關(guān)節(jié)外翻畸形；⑧膝關(guān)節(jié)半脫位；⑨高位髕骨[1]。

我院于2009～2012年對(duì)7例10側(cè)復(fù)發(fā)性髕骨脫位進(jìn)行個(gè)體化治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 7例10側(cè)髕骨脫位。男1例，女6例，年齡14～38歲，平均28歲。5例6側(cè)為半脫位， 2例4側(cè)為全脫位。患者的共同癥狀主要有患肢無(wú)力，膝打軟，少數(shù)伴有髕骨前輕度疼痛，均有股四頭肌萎縮，尤其是股內(nèi)側(cè)肌膨脹部。屈膝大于20°時(shí)髕骨脫向外側(cè)，伸膝時(shí)自動(dòng)復(fù)位。

1.2方法 2例3側(cè)行保守治療：早期戴支具輔助，同時(shí)進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，特別是股內(nèi)側(cè)肌膨脹部的鍛煉。還有通過減輕體重、非甾體類抗炎藥治療及活動(dòng)習(xí)慣改變等非手術(shù)方法治療。3例3側(cè)關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)松解和內(nèi)側(cè)緊縮。術(shù)后戴支具輔助，同時(shí)進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，特別是股內(nèi)側(cè)肌鍛煉。2例4側(cè)行髕韌帶止點(diǎn)脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)以外，還進(jìn)行外側(cè)松解和內(nèi)側(cè)緊縮縫合、股內(nèi)側(cè)肌移位縫合于髕外側(cè)支持帶。手術(shù)完成時(shí)即刻檢查屈90°未再出現(xiàn)髕脫位。術(shù)后應(yīng)用石膏固定4～6w，隨后改支具固定同時(shí)進(jìn)行股四頭肌鍛煉，包括屈伸活動(dòng)范圍及肌肉力量，特別是股內(nèi)側(cè)肌鍛煉。

2 結(jié)果

本組平均隨訪2.6年（3～5年）。7例患者均無(wú)脫位復(fù)發(fā)，其中5例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，無(wú)明顯疼痛癥狀。2例全脫位行多術(shù)式的患者術(shù)后6個(gè)月患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈100°，自覺雙膝明顯較術(shù)前明顯有力。7例中2例患者治療后患肢無(wú)力，膝打軟癥狀有復(fù)發(fā)，通過進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，特別是股內(nèi)側(cè)肌鍛煉癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1髕骨脫位常有的臨床表現(xiàn)有：Q角增大、膝外翻、外側(cè)髕股支持帶和髂脛束緊張、內(nèi)側(cè)髕股支持帶松弛、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭萎縮無(wú)力等。本組2例全脫位患者的Q角無(wú)明顯增大、膝無(wú)外翻，但術(shù)中見髕骨發(fā)育小、且位置高，髕腱短，股骨遠(yuǎn)端內(nèi)旋，髕骨內(nèi)側(cè)與股骨遠(yuǎn)端外側(cè)面形成假關(guān)節(jié)，髕股外側(cè)支持帶均有明顯攣縮，髂脛束并不緊張、內(nèi)側(cè)髕股支持帶松弛、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭萎縮。

3.2復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療方式的選擇，應(yīng)個(gè)體化決定，原則是重新恢復(fù)髕骨的正常力線和髕骨內(nèi)外組織的力量平衡，防止髕骨的反復(fù)脫位。筆者認(rèn)為：對(duì)于年輕，膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)無(wú)明顯攣縮，骨性結(jié)構(gòu)改變不顯著的患者可先選用保守治療，主要包括早期戴支具輔助，同時(shí)進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，特別是股內(nèi)側(cè)肌膨脹部的鍛煉。對(duì)于膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)攣縮，骨性結(jié)構(gòu)改變的患者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療多采用廣泛的軟組織加骨性手術(shù)相結(jié)合的治療方法。包括：①外側(cè)攣縮結(jié)構(gòu)的松解（外側(cè)髕股支持帶、髂脛束）+內(nèi)側(cè)松弛結(jié)構(gòu)的縮緊（內(nèi)側(cè)髕股支持帶及股四頭肌內(nèi)側(cè)頭）+髕腱外側(cè)半止點(diǎn)內(nèi)移；②半腱肌移位；③脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移手術(shù)[2]。由于復(fù)發(fā)性髕骨脫位的相關(guān)因素甚復(fù)雜，沒有一種手術(shù)能使用于所有患者，必須查明致病原因，根據(jù)髕骨對(duì)線情況、伸膝裝置的穩(wěn)定性及骨性結(jié)構(gòu)有無(wú)異常，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法[3]。本組病例中2例3側(cè)癥狀輕，外傷后加重，檢查未見明顯骨性改變，試行保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)無(wú)復(fù)發(fā)。3例3側(cè)癥狀相對(duì)輕，平時(shí)偶有膝無(wú)力及軟腿癥狀，檢查骨性改變不明顯，行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)松解和內(nèi)側(cè)緊縮。2例4側(cè)由于年齡相對(duì)大，膝無(wú)力及軟腿癥狀明顯，上下樓時(shí)顯著，骨性改變明顯（脛骨近端，股骨遠(yuǎn)端，髕骨形態(tài)），采用廣泛的軟組織加骨性手術(shù)相結(jié)合的治療方法，術(shù)后恢復(fù)好。

3.3康復(fù)計(jì)劃的重要性 筆者認(rèn)為無(wú)論保守治療還是手術(shù)治療，肌力練習(xí)對(duì)功能恢復(fù)都是非常重要，且要做到動(dòng)靜結(jié)合。特別是股四頭肌收縮和直腿抬高訓(xùn)練，特別是股內(nèi)側(cè)肌膨脹部的鍛煉。根據(jù)是否固定及軟組織修復(fù)情況選擇等長(zhǎng)收縮或等長(zhǎng)加等張收縮。軟組織手術(shù)后膝關(guān)節(jié)即刻使用靜力制動(dòng)2～3w，骨性手術(shù)術(shù)后應(yīng)用石膏固定4～6w軟組織修復(fù)后拆石膏，同時(shí)可采用理療和膝關(guān)節(jié)應(yīng)用CPM，平時(shí)戴支具保護(hù)下適度活動(dòng)，對(duì)于負(fù)重活動(dòng)要謹(jǐn)慎的循序漸進(jìn)進(jìn)行。膝關(guān)節(jié)CPM鍛煉，從0°～20°開始，逐漸增加膝關(guān)節(jié)ROM的角度。對(duì)于髕腱縮短，行脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)患者，術(shù)后不大于20°，6個(gè)月內(nèi)ROM不大于90°。負(fù)重不宜過早，在股四頭肌鍛煉的基礎(chǔ)上逐漸負(fù)重，4w后下地行走。2例癥狀復(fù)發(fā)者經(jīng)過鍛煉股四頭肌后，癥狀好轉(zhuǎn)。可見手術(shù)治療必須配合嚴(yán)格合理的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)才能取得良好的效果。通過增強(qiáng)股四頭肌的力量，增加動(dòng)態(tài)膝關(guān)節(jié)平衡對(duì)于輕度、軟組織病變?yōu)橹鞯幕颊呒靶g(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的患者意義重大。

參考文獻(xiàn)：

[1]王建華，賈衛(wèi)斗，云得才，等. 復(fù)發(fā)性髕骨脫位的診斷與治療[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（21）：2610-2611.

[2]田偉，周乙熊，王滿宜，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，811.

[3]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012，2257.

編輯/哈濤