PCI術后患者的社區干預

摘要：本文作者認為，實施規范的社區干預措施，可改善PCI術后患者的治療依從性，有效控制冠心病危險因素，降低冠心病患者心臟不良事件的發生。在社區衛生服務過程中，規范PCI術后患者的隨訪和管理值得重視和推廣。

關鍵詞：PCI；心臟不良事件；社區干預；社區衛生服務；健康管理

冠心病是人類最主要的死亡原因之一，上個世紀發展起來的經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention PCI）能改善冠脈血流，減輕心絞痛癥狀，提高患者的生活質量，延長生命，同時手術創傷較小、方便，目前已成為治療冠心病患者最有效的措施之一。然而，由于冠心病的危險因素持續存在，患者術后再發心臟不良事件的風險仍然存在，術后3～6個月支架內再狹窄率高達10～20%[1]。常見的心臟不良事件包括心源性死亡，非致死性心肌梗死，再次血運重建，包括PCI或冠狀動脈旁路移植術（CABG），腦卒中，心絞痛復發及心力衰竭等。目前尚無統一的冠心病社區防治指南和規范，對轉診回到社區的冠心病患者難以進行有效管理。PCI術后的院外管理已成為基層醫院及醫生的重要課題[2]。我單位自2009年開始將PCI術后患者納入慢性病管理范圍，采取系列有效健康干預措施，取得了預期效果，現報告如下。

1基本資料

婺城區秋濱街道位于浙江省金華市區西郊，社區衛生服務中心現有社區責任醫師25人，承擔轄區內15124位居民的預防、醫療、康復和健康促進工作。自2009年開始將經雙向轉診回社區的32例PCI術后患者由社區責任醫師負責隨訪，進行健康管理。32例患者中，男性22例，女性10例，年齡55～70歲，平均62.5歲。首次PCI術29例，再次PCI術3例。其中植入一個支架者17例，植入2個以上支架者15例。

2社區干預方法

2.1藥物治療與隨訪 督促患者堅持服用冠心病二級預防藥物如抗血小板藥物、β-受體阻滯劑和他汀類藥物等。積極控制高血壓、糖尿病，使血壓、血糖血脂達標，改善冠心病的預后。提高患者服藥依從性，告知患者不得擅自停藥或改變藥物的使用劑量、規格，重點于出院后1、2、3、6、12月通過專科門診或住院定期隨訪，隨訪內容包括基本體格檢查、身體質量指數（BMI）、行為干預、健康教育、血常規、凝血酶原時間國際標準化比值（PT-INR）、生化指標、血脂譜、心電圖等。針對后期的冠心病患者進行三級預防，采取合理、適當的康復治療措施，預防嚴重并發癥，防止傷殘的發生。

2.2心理干預與健康宣教 改善患者抑郁焦慮狀態，調節生理機能，減輕心理狀態不佳而導致的心律失常、迷走神經反射和血管局部反應。根據患者病情、心理特點、理解能力、經濟狀況制定個性化健康教育計劃，提高患者的治療依從性。主要宣教內容包括：對疾病的認識、健康行為的重要性、規范運動及飲食與藥物管理的重要性、PCI術后常見并發癥及其防治等。社區責任醫師可利用講座、健康處方、視頻教學、宣傳欄、QQ郵件、電話回訪等多種方式進行集體和個別的健康宣教。

2.3改善生活方式，通過實施個體化行為干預促使患者建立健康的行為和生活方式，包括糾正不良飲食習慣 、糾正血脂紊亂、戒煙、限酒、減輕體重。針對血脂異常患者強調飲食治療和改善生活方式，包括減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入，增加植物固醇以及可溶性纖維的攝入，參加輕中度的體力活動等。同時要加強患者家屬、子女的指教育導，促進患者健康行為和生活方式的建立。許玉榮[3]等研究后認為，家庭功能良好的患者較家庭功能障礙的患者治療依從性好，PCI術后患者的治療依從性與家庭的成長度、情感度、親密度的關系顯著相關。良好的家庭關懷可提高PCI術后患者的治療依從性。

3討論

冠心病是一種行為相關性疾病，手術治療只是治療過程的一部分，術后良好的健康相關行為是確保手術效果、提高生活質量的主要因素[4]。隨著支架技術的進步、臨床經驗的積累及藥物支架的改進，PCI術在冠心病的治療方面備受重視。急性冠脈綜合征（ACS）的危險因素治療主要包括高血壓、血脂異常、糖尿病和吸煙這四個核心危險因素，均應達標，才能延緩再次發生不良心血管事件[5]。我國的血脂控制達標率僅26.5%，其中冠心病患者的血脂達標率僅為16.6%[6]。因此對于PCI術后患者在進行標準冠心病二級預防方案治療時應強調控制血脂水平的重要性。因知識缺乏、年齡及缺乏有效的家庭支持系統，PCI術后患者的治療依從性不高[7]。基層醫院對PCI術后患者開展長期的連續性隨訪，并對患者出現的問題隨時干預，可有效改善治療依從性。除了省市大醫院的介入術后隨訪小組，基層醫院對于PCI術后的院外隨訪管理具有重大意義。我們認為，在社區衛生服務機構，開展冠心病規范的社區干預，有利于預防發病，減少心臟不良事件、防止并發癥并降低醫療費用。

參考文獻：

[1]呂樹錚，宋現濤，陳韻岱，等.中國大陸2005年度經皮冠狀動脈介入治療登記調查研究結果初步分析[J].中華心血管病雜志，2006，34（11）：966-970.

[2]郭濤，王小燕，華彥波.加強基層醫院對冠心病PCI術后患者的院外指導[J].中國現代藥物應用，2011，1（5）：234-235.

[3]許玉榮，馮蕾，劉愛梅，等.PCI術后患者治療依從性與家庭關懷的關系研究[J].國際護理學雜志，2009，5：664-665.

[4]李清，方蘅英，蔡麗梅.出院后護理干預對PCI術后患者健康相關行為的影響[J].湖北民族學院學報，2012.29（3）：45-46.

[5]陳勇俊.PCl術后冠狀動脈再狹窄機制及防治措施[J].吉林醫學，2012，l1（33）：7223-7224.

[6]《中國成人血脂異常防治指南》制定聯合委員會，中國成人血脂異常防治指南[S].北京：中華心血管病雜志，2007，35（5）：390-409.

[7]陳恒.PCI術后冠心病患者生活方式依從性調查分析及護理對策[J].中國社區醫師，醫學專業，2012，14（22）：315.

編輯/申磊