3種手術(shù)入路治療上頜竇真菌性鼻竇炎72例的臨床分析

摘要：目的 探討不同手術(shù)入路治療上頜竇真菌性鼻竇炎的臨床療效。方法 回顧性分析72例上頜竇真菌性鼻竇炎患者的臨床資料，分別采用3種手術(shù)徑路，即鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯(lián)合淚前隱窩進(jìn)路上頜竇開放手術(shù)入路21例、鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇竇口開放手術(shù)入路30例、鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯(lián)合下鼻道開窗手術(shù)入路21例；比較不同術(shù)式的臨床療效。結(jié)果 所有患者術(shù)后均隨訪12個月。其中采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯(lián)合淚前隱窩進(jìn)路上頜竇開放手術(shù)入路患者治愈率100%，鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇竇口開放手術(shù)入路患者治愈率81.8%，7例患者出現(xiàn)鼻腔粘連，鼻內(nèi)鏡下直接分開后好轉(zhuǎn)；采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯(lián)合下鼻道開窗手術(shù)入路患者治愈率94.2%，5例患者出現(xiàn)鼻腔粘連，鼻內(nèi)鏡下直接分開后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯(lián)合淚前隱窩進(jìn)路上頜竇開放手術(shù)入路是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療上頜竇真菌性鼻竇炎的手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞：真菌病；鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡術(shù)

近年來，真菌性鼻竇炎的發(fā)病率有明顯上升趨勢，現(xiàn)已成為臨床常見的一種特異性感染性疾病。真菌性鼻竇炎的病變多發(fā)生在上頜竇，手術(shù)治療是首選的治療方法[1]。為探討不同的手術(shù)入路治療上頜竇真菌性鼻竇炎的臨床療效，現(xiàn)將我院2008年～2013年分別采用3種不同手術(shù)入路治療的72例真菌性上頜竇炎的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 72例患者中，男52例，女20例；年齡21～76歲，平均48.5歲。病程1個月～20年。主要癥狀：鼻塞30例，流膿涕31例，涕中帶血或回吸性涕血32例，面部疼痛15例，鼻腔有異味20例，頭痛12例，伴變應(yīng)性鼻炎癥狀者12例。鼻部檢查：下鼻甲腫大或肥大50例，中鼻甲腫大或肥大30例，鉤突肥大或息肉樣變5例，鼻中隔偏曲12例，鼻息肉5例，鼻腔有膿性分泌物31例，鼻腔可見豆渣樣團(tuán)塊或干酪樣物50例。影像學(xué)檢查：所有患者術(shù)前均行鼻腔鼻竇CT掃描，受累鼻竇或鼻腔可見中等密度軟組織塊影，有時其中可見鈣化灶或線條狀、點狀高密度影，上頜竇周圍骨質(zhì)增厚，無骨質(zhì)吸收或破壞征象。71例為單側(cè)發(fā)病，1例雙側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)30例，右側(cè)41例。

1.2方法 所有患者均采用局部麻醉加強(qiáng)化麻醉。對伴有鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常，如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大先予以處理。鼻內(nèi)鏡下見上頜竇內(nèi)多為黑褐色干性團(tuán)塊或黃褐色泥沙樣物，用碳酸氫鈉反復(fù)沖洗，分別采用3種手術(shù)入路如下。

1.2.1鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯(lián)合淚前隱窩進(jìn)路上頜竇開放入路 在上頜竇竇口開放的基礎(chǔ)上加淚前隱窩進(jìn)路，在下鼻甲頭端前，梨狀孔緣后切開患側(cè)鼻腔外側(cè)壁黏膜達(dá)鼻腔底，在粘骨膜下分離下鼻甲骨上下鼻腔外側(cè)壁黏膜，向后達(dá)骨性鼻淚管下端開口，以骨鑿離斷下鼻甲骨鼻腔外側(cè)壁附著處，鑿開上頜竇內(nèi)側(cè)壁，暴露竇內(nèi)真菌團(tuán)塊，美敦力5mm金剛砂磨鉆磨出上頜竇內(nèi)側(cè)壁暴露膜性鼻淚管，吸出竇內(nèi)真菌團(tuán)塊。可清楚暴露竇腔各骨壁和淚前隱窩，徹底清除真菌團(tuán)塊及用動力系統(tǒng)刀頭切除不可逆水腫黏膜。

1.2.2鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇竇口開放入路 常規(guī)切除鉤突，開放并擴(kuò)大上頜竇自然竇口，后緣達(dá)上頜竇后外側(cè)壁，70°鼻內(nèi)鏡下吸出竇內(nèi)真菌團(tuán)塊，碳酸氫鈉反復(fù)沖洗竇腔。

1.2.3鼻內(nèi)鏡下中、下鼻道聯(lián)合開窗入路 在上頜竇自然竇口開放的基礎(chǔ)上聯(lián)合下鼻道開窗，向內(nèi)骨折下鼻甲，暴露下鼻道，可見穹窿部鼻淚管開口，15號球刀在鼻底切開黏膜，剝離鼻腔外側(cè)壁黏膜，鑿開下鼻道骨壁進(jìn)入上頜竇，用反向咬切鉗和美敦力動力系統(tǒng)擴(kuò)大開窗，吸出竇內(nèi)真菌團(tuán)塊。

1.3術(shù)后病理結(jié)果 所有患者病理切片均采用蘇木精-伊紅染色，所有病例均找到曲霉菌菌絲或孢子[2]。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后10d清理術(shù)腔，并用碳酸氫鈉沖洗，術(shù)后1個月每周清理并沖洗術(shù)腔，術(shù)后3個月復(fù)診1次，隨訪12個月。治療中均未采用抗真菌藥物。21例鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯(lián)合淚前隱窩進(jìn)路上頜竇開放入路患者治愈率100%，術(shù)腔黏膜上皮化良好，未出現(xiàn)溢淚，前鼻孔塌陷，攣縮。30例鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇竇口開放手術(shù)入路患者治愈率81.8%，7例患者出現(xiàn)鼻腔粘連，鼻內(nèi)鏡下直接分開后好轉(zhuǎn)，復(fù)發(fā)5例；21例鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯(lián)合下鼻道開窗手術(shù)入路患者治愈率94.2%，5例患者出現(xiàn)鼻腔粘連，鼻內(nèi)鏡下直接分開后好轉(zhuǎn)，3例復(fù)發(fā)。采用χ2檢驗，鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯(lián)合淚前隱窩進(jìn)路上頜竇開放入路治愈率優(yōu)于其他兩組（P<0.05）有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

真菌是一種長駐鼻腔鼻竇的微生物，為條件致病菌，一般不引起臨床癥狀，但當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常和病變導(dǎo)致鼻腔鼻竇引流障礙，或存在全身代謝性疾病或應(yīng)用抗生素不當(dāng)時，可繼發(fā)真菌感染引起臨床癥狀[3]。根據(jù)組織受侵犯的臨床表現(xiàn)和病理檢查結(jié)果，真菌性鼻竇炎分為兩大類，即非侵襲性和侵襲性真菌性鼻竇炎。侵襲性又分為急性和慢性侵襲性真菌性鼻竇炎，非侵襲型又分為真菌球和變應(yīng)性真菌性鼻竇炎兩類。

真菌性鼻竇炎診斷主要依賴臨床癥狀、術(shù)前CT檢查、術(shù)中所見及術(shù)后病理檢查。臨床癥狀多不典型，主要有鼻塞、流膿涕或血涕，常伴有鼻腔異味和頭痛。CT掃描對真菌性鼻竇炎診斷有重要價值。CT顯示有無竇壁骨質(zhì)吸收或破壞有助于區(qū)分侵襲性和非侵襲性真菌性鼻竇炎。本組72例患者CT掃描均顯示有點狀鈣化影或竇壁骨質(zhì)增生，但均無竇壁骨質(zhì)吸收或破壞，說明本組病例是非侵襲性真菌性鼻竇炎。

徹底的手術(shù)引流、恢復(fù)鼻竇通氣和粘液纖毛清除功能是真菌性鼻竇炎治療的基礎(chǔ)[4]。手術(shù)原則是徹底清除鼻腔及鼻竇病變組織，充分開發(fā)鼻竇。本研究中采用的鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯(lián)合淚前隱窩進(jìn)路上頜竇開放入路，鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇竇口開放入路和鼻內(nèi)鏡下中、下鼻道聯(lián)合開窗入路為采用的鼻內(nèi)鏡手術(shù)。結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗就3種不同的手術(shù)入路的優(yōu)缺點總結(jié)如下。

鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯(lián)合淚前隱窩進(jìn)路上頜竇開放入路能觀察到上頜竇后外側(cè)壁、前下壁、頂壁、齒槽窩、淚前隱窩，顴隱窩等處的病變，在0°鏡下結(jié)合帶角度的刀頭即可處理各個竇壁的病變，且無鼻淚管損傷之慮，本組21例無復(fù)發(fā)鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇竇口開放入路結(jié)合使用70°內(nèi)鏡能觀察到上頜竇后外側(cè)壁、頂壁，但對前下壁、淚前隱窩、內(nèi)側(cè)壁等處病變的觀察存在盲區(qū)。即導(dǎo)致這些區(qū)域的病變不能徹底清除而至術(shù)后復(fù)發(fā)。本組30例中即有5例復(fù)發(fā)，均為術(shù)中處理不徹底，真菌團(tuán)塊殘留上述區(qū)域。

鼻內(nèi)鏡下中、下鼻道聯(lián)合開窗入路能觀察到上頜竇后外側(cè)壁、前下壁、頂壁、齒槽窩等處的病變，由于擔(dān)心鼻淚管損傷，不能過度擴(kuò)大下鼻道開窗，對淚前隱窩，顴隱窩等存在盲區(qū)。本組21例中即有3例復(fù)發(fā)，均為術(shù)中處理不徹底，真菌團(tuán)塊殘留上述區(qū)域。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇竇口開放聯(lián)合淚前隱窩進(jìn)路上頜竇開放入路是治療真菌性上頜竇炎一種安全、有效、更加符合鼻腔鼻竇功能的術(shù)式，可作為治療真菌性上頜竇炎的首選方案。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤