LDV飛秒激光制作角膜瓣2例低質量瓣的原因分析及處理

摘要：目的 總結分析LDV飛秒激光制作角膜瓣2例低質量瓣的原因及處理措施。方法 對 2例2只眼采用LDV飛秒激光制作角膜瓣出現低質量瓣的原因和處理方式做總結性分析。結果 手術后2例患者術眼裸眼視力均達1.0，隨訪6～12月，視力穩定。遠期療效還需進一步觀察。結論 LDV飛秒制作角膜瓣有低質量瓣并發癥，處理得當不影響手術后效果。

關鍵詞：近視；飛秒激光；低質量角膜瓣

飛秒激光在準分子激光光學角膜磨鑲術（LASIK）術中制作的角膜瓣雖有厚度高度的均一性、規整性和精準性[1]的優點，但既是手術就會出現并發癥。我院使用瑞士公司飛秒激光儀制作角膜瓣出現2例低質量角膜瓣，現對其中經驗和教訓報道如下。

1 臨床資料

1例患者因眼裂小，左眼行飛秒激光制瓣時由于患者動頭致負壓丟失，飛秒激光切削過程立即中斷。發現僅角膜瓣鼻下象限切削開約1×5mm2，立即停止手術。觀察角膜瓣情況后未做任何處理。告知患者實情。觀察1個月后再次行選擇同樣參數（瓣直徑8.5，瓣厚度110um）LDV飛秒激光制角膜瓣。制瓣過程正常。制瓣結束掀瓣時發現瓣鼻下側邊緣有細條狀破損，致瓣與角膜牽拉，用顯微角膜剪剪斷細條狀角膜，掀瓣成功后行LASIK，結束后小心將角膜瓣復位佩戴繃帶片。觀察3d后取出繃帶片。角膜瓣邊緣灰白色瘢痕愈合。另1例患者左眼行飛秒激光制瓣結果過程順利，無異常。觀察瓣下氣泡不均勻，角膜中央區顳側角膜瓣下無氣泡，掀瓣時顳側角膜瓣掀開不能。導致不完全瓣，大小約6×8mm2。由于瓣沿僅越過瞳孔緣約1.5mm。故將瓣復位后佩戴繃帶片。告知患者實情。當時檢查飛秒激光頭發現墊片下有氣泡，遮擋了激光的聚焦。觀察8個月確定患者角膜修復（角膜厚度、綜合驗光和角膜地形圖與之前幾乎無變化）后采用再次行選同樣參數（瓣直徑8.5，瓣厚度110um）LDV飛秒激光制角膜瓣。制瓣過程正常。掀瓣成功后行LASIK。

2 結果

2例患者術后視力均達1.0，隨診6個月視力穩定，無角膜瓣移位、上皮內生、眩光、回退等并發癥發生。

3 討論

準分子激光原位角膜磨鑲術是目前矯正屈光不正的主流手術，該手術的特點是首先在角膜表面制作角膜瓣，然后再運用準分子激光切削角膜制作生物透鏡。故因制作角膜瓣而導致的并發癥不可忽視，嚴重的并發癥影響術后的視覺質量，因此角膜瓣的成功關乎手術的成敗。飛秒激光是一種以脈沖形式運轉的激光，持續時間非常短，只有幾個飛秒，是人類目前在實驗室條件下所能獲得的最短脈沖，目前用于角膜手術的波長為1053nm。由于它能對角膜組織進行高精確的切割，而且不影響切割區以外的組織，具有極高的安全性，因此近年來被逐漸應用到眼科領域，尤其是準分子激光手術中角膜瓣的制作已經取得了巨大的成功。飛秒激光制瓣LASIK是目前主流的手術方式，大多數醫療機構已配置了飛秒激光機。魯奇等認為瑞士LDV飛秒激光與Intralase飛秒激光相比，具有更小的單束激光光斑和更低激光能量，對周圍組織影響更小，切削面產生的氣泡更小，這使得掀瓣后氣泡立即消失，無需等待立即進入準分子手術程序[2]。Pietil等發現LDV飛秒激光也具備與Intralase飛秒激光一樣的制瓣的精確性、重復性、均一性的優點[3-5]。

在實際操作中由于患者小瞼裂、突然動頭、術中眼球突然轉動、，LDV放置墊片下有氣泡、術中假性負壓吸引等因素都可能導致角膜瓣質量低下。第1例患者由于僅周邊切削，故未做任何后續動作處理，只是等待患者角膜愈合修復后1月再次手術。第2例患者由于助手放置墊片時出現氣泡而未發現，在制瓣時阻擋飛秒激光切削出現中央區域粘連。由于抱著僥幸心理分離角膜瓣后出現不完全瓣且激光切削區域暴露不夠故只能將角膜瓣復位后觀察6個月后再次實施LASIK手術。筆者體會如果出現低質量角膜瓣時一定不能貿然處理。一定要仔細觀察，千萬不能抱著僥幸心理和自以為的心態處理；對于手術每一環節術者都應該做到心中有序，\"心有序則事有序\"，對手術的每一個步驟都要做到心中有數，每一個環節都必須做到位。

重做LASIK手術應仔細分析首次手術失敗的原因，術中盡量取得患者的配合，而且要根據病情設計合理的治療方案。一旦出現低質量瓣一定不要掀瓣，馬上停止手術待角膜修復后再擇期手術。只要處理得當不影響患者的視覺質量。

參考文獻：

[1]周行濤，王曉英，褚仁遠.飛秒激光LASIK/Epi-LASIK及ICL手術[M].上海：復旦大學出版社，2010：132-149.

[2]魯齊，許寅聰，等.飛秒激光與機械板層刀制瓣的SBK手術效果比較[J].實用醫院臨床雜志，2011，8（4）：84-86.

[3]Pietil J， Huhtala A， Jskelinen M， et al. LASIK flap creation with theZiemer femtoseeond laser in 787 consecutive eyes J I.J Refract surg，2010.26（1）：7.16.

[4]于志強，許燁，姚佩君，等.準分子激光手術不同制瓣方式角膜瓣厚度的研究[J].中華眼科雜志，2010，46（3）：203-208.

[5]Burkhard von J. Thomas K. Corneal architecture of femtosecond laser and microkeratome flaps imaged by anterior segment optical eobence tomography[J].J Cataract Refract Surg，2009，35：3541.

編輯/哈濤