帶管芯導(dǎo)管經(jīng)鼻氣管插管術(shù)臨床應(yīng)用

摘要：經(jīng)鼻盲探插管使用管芯。目的 探討帶管芯的經(jīng)鼻氣管插管術(shù)的科學(xué)性，實(shí)用性，可行性。方法 ASAⅠ～Ⅱ級(jí)患者80例，擇期行上頜或下頜手術(shù)，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組，每組40例。實(shí)驗(yàn)組以帶管芯的氣管導(dǎo)管行盲探經(jīng)鼻氣管插管術(shù)，對(duì)照組則不帶管芯。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組盲探經(jīng)鼻氣管插管成功率為87.5%，較對(duì)照組77.5%高（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組1次插管成功率45%，較對(duì)照組35%高（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組插管時(shí)間（4±1.2）min遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組（8±2.7）min，效率高。實(shí)驗(yàn)組鼻腔出血2例，遠(yuǎn)低于對(duì)照組7例，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后咽喉疼痛3例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組12例。結(jié)論 帶管芯的經(jīng)鼻氣管插管術(shù)較不帶管芯的傳統(tǒng)方法插管成功率高，節(jié)省時(shí)間，發(fā)生鼻腔.咽腔.喉腔的損傷率低，安全高效可推廣用于臨床。

關(guān)鍵詞：經(jīng)鼻氣管插管；管芯；氣管導(dǎo)管

為什么使用管芯，使用什么樣的管芯，有什么好處？氣管導(dǎo)管管芯（stylet）是保證氣管導(dǎo)管一定形狀，輔助氣管插管的專(zhuān)用器械，早期多采用直徑為3mm的銅絲制成，長(zhǎng)40cm左右，使用時(shí)先將管芯插入氣管導(dǎo)管，根據(jù)插管需要將氣管導(dǎo)管和管芯共同彎成一定鉤形，借助管芯的可塑性，使氣管導(dǎo)管保持形狀[1]。經(jīng)過(guò)我們反復(fù)實(shí)驗(yàn)，選用牙科正畸使用的1.2mm醫(yī)用鋼絲（楊氏模量是表征材料性質(zhì)的物理量，楊氏模量的大小標(biāo)志了材料的剛性，楊氏模量越大，越不容易發(fā)生形變。鋼的楊氏模量是2.0，銅是1.1）1.2mm鋼絲既不會(huì)太硬損害鼻腔，也能保證一定的彈性和塑形性，保證塑性后的導(dǎo)管直正，尖端上翹。在口腔科、耳鼻喉科手術(shù)中，因?yàn)榛颊叽嬖趶埧诶щy或經(jīng)口插管妨礙術(shù)野與手術(shù)操作，麻醉需經(jīng)鼻行氣管插管術(shù)；慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻盲探氣管插是最經(jīng)典的插管方法是麻醉科的一項(xiàng)常用技術(shù)。本文旨在探討帶管芯的經(jīng)鼻氣管插管可否更易通過(guò)鼻腔，更容易翹起氣管導(dǎo)管尖端，使之更容易插入聲門(mén)成功，增加氣管插管的成功率，從而減少盲探插管反復(fù)操作對(duì)鼻腔，喉腔，咽腔的損傷，減少并發(fā)癥。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2012年12月因上頜或下頜骨折、上下頜骨腫物行擇期手術(shù)的患者80例，術(shù)前禁食水10h。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，各40例。排除標(biāo)準(zhǔn)為： 主要臟器功能不全，有癲癇病史和聽(tīng)力障礙者；拒絕接受清醒經(jīng)鼻盲探氣管插管、存在急性上呼吸道感染的患者。兩組患者年齡、性別、體重、病情等一般情況無(wú)顯著性差異（P>0.05）（見(jiàn)表1）。麻醉中實(shí)驗(yàn)組行帶管芯的經(jīng)鼻氣管插管術(shù)，對(duì)照組行無(wú)管芯的經(jīng)鼻氣管插管術(shù)。為保證可比性，氣管插管由專(zhuān)人操作。

1.2麻醉前準(zhǔn)備 患者入室開(kāi)放靜脈。監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電圖、呼吸次數(shù)。麻醉誘導(dǎo)前10～15min以1%的丁卡因6ml和3%的麻黃堿液分3次滴鼻，環(huán)甲膜穿刺2%利多卡因2～3ml，經(jīng)鼻插管號(hào)型的選擇：男性?xún)?nèi)徑7.0～7.5mm常用，女性：內(nèi)徑6.5～7mm號(hào)管，導(dǎo)管前端涂醫(yī)用液體石蠟充分潤(rùn)滑。

1.3 麻醉誘導(dǎo)及氣管插管 全部病例為慢誘導(dǎo)清醒經(jīng)鼻插管，患者去枕平臥正常頭位，面罩吸氧，SPO2達(dá)到99～100，靜注氟哌啶0.05～0.08mg/kg，芬太尼1.0～2.0vg/kg。鼻腔充分表麻，環(huán)甲膜穿刺給藥。插管前靜脈給咪唑安定0.5～1.0mg，異丙酚3～4ml。使患者意識(shí)模糊，能保持自主呼吸，呼之能配合。選擇內(nèi)徑6～7mm氣管導(dǎo)管，氣管插管與顏面垂直經(jīng)中鼻甲和后鼻甲之間插入，導(dǎo)管前端接近后鼻孔時(shí)阻力增大，可暫停，使患者適應(yīng)后緩慢輕度旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，一般導(dǎo)管穿過(guò)后鼻孔有明確阻力降低的手感，阻力過(guò)大更換內(nèi)徑小半號(hào)導(dǎo)管，導(dǎo)管到達(dá)口咽腔后一邊聽(tīng)呼吸音一邊向氣流最強(qiáng)處推進(jìn)導(dǎo)管，利用導(dǎo)管口呼吸氣流的強(qiáng)弱引導(dǎo)插管，調(diào)整導(dǎo)管正對(duì)聲門(mén)，選擇三種頭位：正常頭位： 頭部放平，氣管導(dǎo)管自鼻腔插入，出后鼻孔到達(dá)咽腔。仰頭位：50%的患者仰頭位時(shí)經(jīng)鼻插管正對(duì)聲門(mén)，個(gè)別患者仰頭位插管不能進(jìn)入聲門(mén)，應(yīng)考慮低頭位和正常頭位，氣管插管進(jìn)入聲門(mén)后至插入到適當(dāng)深度應(yīng)采用低頭位，使插管與氣管長(zhǎng)軸方向一致，減少插管對(duì)氣管粘膜的損傷。

1.4方法 根據(jù)患者體重選擇合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管，用醫(yī)用石蠟油充分潤(rùn)滑氣管導(dǎo)管外壁，經(jīng)通氣較好并充分潤(rùn)滑的一側(cè)鼻孔插入氣管導(dǎo)管，置入深度為鼻翼至耳垂的距離[3]，使導(dǎo)管前端剛好通過(guò)鼻后孔（14～15cm），氣管導(dǎo)管過(guò)鼻后孔后， 觀察導(dǎo)管是否居于口咽正中，否則調(diào)整導(dǎo)管于口咽正中。實(shí)驗(yàn)組以直徑1.2mm易變形的醫(yī)用鋼絲作管芯，氣管導(dǎo)管經(jīng)管芯適當(dāng)彎曲塑形，向前氣流強(qiáng)處緩慢推進(jìn)，帶管芯實(shí)驗(yàn)組因管芯上翹位置靠上，一般都出現(xiàn)頸部包塊-體征，導(dǎo)管尖端在聲門(mén)兩側(cè)的咽部，或進(jìn)入梨狀隱窩，此時(shí)靠近聲門(mén)很近但氣流不好，應(yīng)將導(dǎo)管后退微調(diào)位置容易成功，導(dǎo)管近聲門(mén)時(shí)從導(dǎo)管口感知強(qiáng)的呼出氣流，緩緩?fù)顺龉苄镜耐瑫r(shí)，吸氣期將導(dǎo)管送入氣管；對(duì)照組依呼吸氣流直接插入氣管導(dǎo)管。若試插5次不能將導(dǎo)管插入氣管或引發(fā)鼻出血，則停止盲探插管，行纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管術(shù)。確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)則靜注異丙酚5～10ml、順式阿曲庫(kù)10mg，機(jī)械通氣。術(shù)中靜脈持續(xù)泵入瑞芬太尼，異丙酚，間斷靜注芬太尼、順式阿曲庫(kù)胺維持麻醉。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS19.0軟件包處理，計(jì)量資料用x±s表示，兩兩比較采用兩樣本 t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用 Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

兩組患者年齡、性別、體重以及ASA分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，見(jiàn)表1）。

2結(jié)果

麻醉誘導(dǎo)中兩組患者處于半清醒狀態(tài)，患者對(duì)插管無(wú)記憶，麻醉誘導(dǎo)中兩組均有呼吸抑制，呼吸次數(shù)降至9～13次/min，呼吸幅度變小，但脈搏氧飽和度大于90%，無(wú)缺氧發(fā)生。帶管芯組組和對(duì)照組，兩組患者插管時(shí)間、成功率比較見(jiàn)表2。兩組患者經(jīng)鼻氣管插管不良反應(yīng)見(jiàn)表3。

2.1統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS19.0軟件包處理，計(jì)量資料用 表示，兩兩比較采用兩樣本 t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用 Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

兩組患者年齡、性別、體重以及ASA分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，見(jiàn)表1）。

兩組患者在1次插管成功率和總成功率方面有明顯差異（P<0.05），統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明實(shí)驗(yàn)組成功率較對(duì)照組明顯提高。并且在插管時(shí)間上要少于對(duì)照組，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。

3討論

經(jīng)鼻氣管插管容易固定，好管理，能為口內(nèi)手術(shù)提供充分的空間，但插管有一定的難度，有可能導(dǎo)致?lián)p傷、出血或粘膜水腫，咽痛等并發(fā)癥。本課題的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明實(shí)驗(yàn)組成功率較對(duì)照組明顯提高。并且在插管時(shí)間上要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于對(duì)照組，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們體會(huì)與以下兩個(gè)因素相關(guān)。

3.1塑料導(dǎo)管的穩(wěn)固性 經(jīng)鼻氣管插管術(shù)中，氣管導(dǎo)管通過(guò)鼻腔的阻力與導(dǎo)管管身及頭端頂著鼻腔后壁有關(guān)， 后者是由于鼻道彎曲所致，一般內(nèi)徑7.0或6.5的導(dǎo)管可滿(mǎn)足大部分患者的需要。鼻粘膜血運(yùn)豐富、組織脆弱，外力磨擦、刮過(guò)、撞擊易引起損傷，導(dǎo)致出血。鼻道為生理彎曲，鼻道狹窄導(dǎo)致塑料導(dǎo)管容易被鼻道塑形，因缺乏支撐。實(shí)驗(yàn)組氣管導(dǎo)管經(jīng)管芯恰當(dāng)?shù)膹澢苄?，使?dǎo)管更易通過(guò)鼻腔，降低了對(duì)鼻腔粘膜的損傷率。兩組患者以耳垂到鼻翼的距離作為前鼻孔到聲門(mén)的距離[1]，長(zhǎng)約14～16cm，插入此段時(shí)依呼吸氣流將導(dǎo)管送入氣管，氣管導(dǎo)管越近聲門(mén)越易插管成功。由于是在非直視的情況下操作，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)需要操作者具備扎實(shí)的基本功和良好的空間位置感，即便如此也可能會(huì)延長(zhǎng)插管時(shí)間。因塑料導(dǎo)管在人體溫度下變軟，又缺乏支撐，所以從導(dǎo)管尾端的方向調(diào)節(jié)往往不能很好地到位。帶管芯的導(dǎo)管穩(wěn)固性好，容易調(diào)節(jié)方向。支配能力增強(qiáng)。

3.2導(dǎo)管尖端位置，喉頭前方為會(huì)厭谷，后方為食道，左右兩側(cè)為梨狀隱窩，聲門(mén)正好居中[2]。本研究中實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管有鋼絲支撐依呼吸道形態(tài)彎曲塑形，導(dǎo)管尖端向上翹起， 較對(duì)照組更易接近聲門(mén)，導(dǎo)管直正患者正常情況下，導(dǎo)管尖端一般在左上，正上，右上三個(gè)方向，因此實(shí)驗(yàn)組盲探經(jīng)鼻氣管插管的成功率更高。插管時(shí)間短。有時(shí)候容易在聲門(mén)處受阻，此時(shí)可將患者頭部放于嗅花位，并將氣管導(dǎo)管輕輕左右旋轉(zhuǎn)并向前推進(jìn)后可成功插入氣管。對(duì)照組支撐差，導(dǎo)管抵住咽喉后壁妨礙前行，導(dǎo)致管尖的位置多變化，有左上，正上，右上及左下，正下，右下6個(gè)方位，需進(jìn)一步調(diào)整頭位和導(dǎo)管尖端位置，耗時(shí)長(zhǎng)成功率低。經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)目前仍有其實(shí)用價(jià)值，但同一患者不宜多次操作，以免對(duì)咽喉造成損傷。鼻出血或5次以上插管失敗改用纖支鏡引導(dǎo)插管。

3.3盲探插管失敗的病例改以纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管，纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管是處理困難氣管插管較好的方法[3]。保留自主呼吸，纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管操作簡(jiǎn)單，損傷更小，容易完成。先進(jìn)的設(shè)備不應(yīng)代替醫(yī)務(wù)工作者對(duì)技術(shù)的掌握，經(jīng)鼻盲探氣管插管應(yīng)作為麻醉醫(yī)生的基本功[4]。瑞芬太尼-異丙酚-咪唑安定聯(lián)合應(yīng)用具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用及順行性遺忘，患者無(wú)不良記憶。完善的環(huán)甲膜穿刺表面麻醉，使嗆咳少而輕。

綜上所述，帶管芯的經(jīng)鼻氣管插管更易通過(guò)鼻腔，管尖翹起容易接近聲門(mén)，從而減少操作對(duì)鼻腔，咽腔，喉腔的損傷，并可提高氣管插管成功率，用時(shí)短，效率高，損傷小。正如經(jīng)口氣管插管常規(guī)使用管芯，管芯在經(jīng)鼻氣管插管中可推廣應(yīng)用于臨床，做為常規(guī)使用。

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編輯/王海靜