肝硬化合并上消化道出血的護理及體會

摘要：目的 探討肝硬化門脈高壓導致上消化道出血的急救和護理。方法 對2011年1月～2013年1月收治的20例肝硬化合并上消化道出血患者給予臨床護理。結果 所有患者對治療效果均表示滿意。結論 充分運用敏銳的觀察力，密切監(jiān)測患者病情變化，及時給予搶救和護理，可提高肝硬化合并上消化道出血患者的成功救治率，減輕患者痛苦，促進疾病恢復，提高患者的生活質量。

關鍵詞：肝硬化；上消化道出血；護理

上消化道大出血是臨床上的一種急危重癥，其出血量較大、病死率高達40%～70%[1]。其中又以肝硬化合并的食管胃底靜脈曲張破裂出血較為常見，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)約35%～60%的患者2年內可出現(xiàn)大出血。當患者失血量在短時間超過l000mL或達到全身循環(huán)血量的20%以上時會出現(xiàn)低血容量性休克，如果搶救不及時可引起休克，誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征和原發(fā)性腹膜炎等，甚至危及患者生命[2]?，F(xiàn)將本院從2011年1月～2013年1月收治的20例肝硬化并發(fā)上消化道出血的患者做一回顧性研究，共同探討本病的護理與防治措施。

1 臨床資料

收集2011年1月～2013年1月收治的20例肝硬化合并上消化道大出血患者，男13例，女7例。年齡38～78歲，平均年齡49歲。原發(fā)?。焊窝仔愿斡不?5例，酒精性肝硬化5例。并發(fā)癥：肝性腦病1例，失血性休克8例，出血次數(shù)：12例為首次出血，5例為再次出血，3例為多次出血。結果14例患者2d后出血停止，3例患者5d內停止出血，1例患者轉為肝性腦病，2例出血經(jīng)內科治療無效后轉外科手術治療。所有患者均獲得良好的療效，患者及家屬表示滿意。

2 治療和護理要點

2.1判斷出血部位和出血量 上消化道大出血的輕重與出血速度和出血量密切相關，可根據(jù)嘔血量、顏色、性狀及實驗室檢查估計失血量的多少，也可以通過以下方法判斷：①大便潛血陽性時，表現(xiàn)出血量>5ml/d；②大便呈柏油樣時，出血量>50ml/d；③出血量>500ml時，患者可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心悸；④短時間出血量>1000ml或達到全身血量的20%時，可出現(xiàn)血壓下降、心率加快、尿量減少等。肝硬化患者夜間門脈壓力處于高水平狀態(tài)，因此夜間應加強監(jiān)測和巡視，以防突發(fā)的再次出血做好應急準備。巡視時密切觀察患者生命體征、神志，甲床，瞼結膜以及尿量等。當患者出血時應給予心電監(jiān)護，根據(jù)病情隨時測量和記錄各項指標。準確掌握失血量和生命體征的變化，當失血量>20%時，心率可達110次/min、收縮壓降至90mmHg；當失血量>30%時，心率可達120次/min以上、收縮壓降至70～40mmHg；當失血量>40%時，心率會逐漸下降，收縮壓降到60mmHg以下。由于患者四肢冰冷此時可加蓋被子保持體溫。每天準確記錄尿量，監(jiān)測每小時尿量，為輸液量提供可靠的證據(jù)。

2.2及早建立靜脈通道 上消化道出血患者出血量大，常處于失血性休克狀態(tài)，因此及早建立良好的靜脈通道尤為重要。一般應建立2條靜脈通道，1條保證快速大量輸血；另1條用于輸注膠體液以迅速擴充血容量，恢復有效血液循環(huán)。對出血量大者，由于外周靜脈充盈較差，為了加快輸液速度，可以采用深靜脈穿刺，為患者的搶救贏得時間。輸血時盡量輸新鮮血，輸血過程中應密切觀察輸血不良反應，并及時報告醫(yī)生及時處理。如需加壓輸血時.護士應密切守護防止輸血時空氣進入造成栓塞：老年人或有心臟病患者應避免因輸液輸血過快、過多而引起肺水腫或誘發(fā)再次出血。輸液過程中應嚴密觀察有無輸血反應，如果出現(xiàn)異常情況應立即告知醫(yī)生馬上處理。啟動急救程序做到醫(yī)護配合，1人專門負責患者的治療，1人專門協(xié)助醫(yī)生共同治療，1人檢查血型和交叉配血和準備搶救藥品，下三腔二囊管等。三腔二囊管的護理插入管之前首先檢查是否有漏氣，然后再抽吸出空氣，用液狀石蠟涂抹囊管，囑患者取斜坡臥位，從一側鼻孔插入，當插到咽部時叫患者做吞咽動作直到插入深度為50～60cm，到達胃內，然后胃氣囊注氣200～250ml，壓力50～60mmHg，食管氣囊80～100ml，壓力30～40mmHg，用止血鉗夾閉囊管，然后輕輕向外牽拉感覺有阻力即可牽引，牽引角度為45°，置管后密切觀察胃液的顏色，量，性狀等。定期檢測胃氣囊和食管氣囊的壓力，觀察患者有無不適，若有胸悶、氣促等，提示管腔脫出，此時應迅速拔出囊管重新置管。平時應保持管腔通暢。腔管持續(xù)壓迫12h后應放氣30min，放置三腔二囊管的時間一般不持續(xù)超過3～5d，以免食管和胃底組織因缺血而壞死[3]，撥管時先抽空食管氣囊，再抽空胃氣囊，注入液狀石蠟少許，然后將腔管往胃內送入少許。抽盡氣體方可拔出拔管。

2.5飲食調節(jié)指導 飲食不合理是導致出血最常見的誘因之一[4]。首次出血和過度勞累密切相關，而再次出血主要是飲食不當引起。本組2例是進食栗子后導致大出血；6例是由于飲酒過度導致出血。因此，正確的飲食是預防出血的關鍵。一般宜選擇熱量高，富含蛋白質的食物，但是肝性腦病的患者除外。出血期間要禁食，出血停止24h后可以慢慢進流質飲食，逐漸過渡到半流質、軟食。避免繼續(xù)飲酒，因為這會加重出血，并導致肝功能下降。

2.6心理護理 護士在患者住院過程中根據(jù)病情實施正確的健康教育，指導患者進行自我心理調節(jié)[5]，告訴患者出血的代償反應機制和造血的生理過程。并告知肝硬化病程長，而且容易復發(fā)，再次出血時患者會出現(xiàn)緊張、害怕等心情，而這些都會使交感神經(jīng)亢奮而加重病情。因此，應教會患者學會自我調整，積極配合治療。

3 小結

上消化道出血是肝硬化主要的并發(fā)癥之一。發(fā)病一般比較突然病死率較高。因此，嚴密觀察患者病情，及時進行搶救，是肝硬化合并上消化道出血患者存活的保證。除了搶救措施以外，患者本身的心理素質和平時的飲食等也非常關鍵。因此，護理人員不僅要有敏銳的觀察力，冷靜的頭腦、正確的判斷力和預見性，熟練的操作技術，還要有廣泛的知識，告知患者預防再次出血的一些注意事項。只有做到了這些才能徹底的提高肝硬化導致的上消化道出血的救治率。

參考文獻：

[1]林庚金.消化病新概念[M].上海：上海醫(yī)科大學出版社，1997：159-171.

[2]周冰，王燕，王風華，等.老年人上消化道出血臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21（18）：2417-2418.

[3]孫蓮娣.肝硬化合并急性上消化道大出血的護理體會[J].實用醫(yī)學雜志，2007，23（8）：1263-1265.

[4]李玉芬，張寶華.內科患者健康教育效果量化評價方法探討[J].中國實用護理雜志，2004，20（3A）：1516-1519.

[5]張云峰，石秋蓮，汪克林，等.肝硬化并上消化出血患者的心理分析和護理干預[J].臨床護理，2005，（12）：97-99.

編輯/哈濤