慢加急性肝衰竭的研究

肝衰竭是多種因素引起的一種嚴重肝臟損害，導致其功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要臨床表現的一組臨床癥候群[1]。慢加急性肝衰竭（Acute on chronic liver failure ，ACLF）是在慢性肝病基礎上出現的急性肝功能失代償，具有發病急、病情進展快、病勢重、變癥多、治療棘手、死亡率高等特點。ACLF的發生發展是一個復雜的病理過程，因其病變機理的復雜性，決定了臨床治療的難度性。因此從中西醫角度認識、分析慢加急性肝衰竭的發病機制與治療至關重要。

1 ACLF的病因

ACLF的病因非常復雜，不同地區之間存在很大差異。在歐美等發達國家，藥物是導致肝衰竭的主要病因。而在中國，各種肝炎病毒等嗜肝病毒感染則是最主要的原因之一，藥物、急性毒物中毒及免疫抑制因素也是引起肝衰竭的常見原因。此外，細菌、真菌劑寄生蟲感染亦可誘發ACLF。在非感染性因素中，酒精性因素是ACLF急性損傷的最主要病因。近年來有文獻報道外科手術也可誘發慢性肝病的急性損傷。究其根本病因是各種原因引起的失代償性肝硬化[2]。

2 發病機制研究進展

2.1肝內炎癥 肝內炎癥在代償性肝硬化向ACLF進展的過程中具有重要作用。TNF-α是肝內炎癥的主要介質，可促進肝細胞凋亡。與病情變化密切相關[3]。肝移植的ACLF患者肝臟作免疫組織化學分析，發現促炎因子TNF-α明顯升高，而抗炎因子IL-10無明顯變化。ACLF患者給予適當治療后，肝組織內TNF-α表達顯著減少。

2.2免疫功能紊亂 ACLF患者免疫系統的改變與病情變化密切相關。有文獻報道肝硬化患者易感性增加與機體非特異性免疫功能異常有關[4]。ACLF患者外周血單核細胞表達人白細胞DR抗原（HLA-DR）明顯下降，并且在體外內毒素刺激時TNF-α生成減少，單核細胞活性下降，表現出免疫麻痹的狀態。這些結果提示ACLF患者存在免疫功能紊亂。

2.3中性粒細胞功能失調 中性粒細胞功能失調在酒精性ACLF患者中起重要作用。中性粒細胞功能失調可引起感染、器官功能衰竭及病死率的增加。因此，中性粒細胞功能受損與否可能也是酒精性ACLF患者選擇治療手段的一項重要指征。

3 治療研究進展

目前治療ACLF以抗炎保肝、抗病毒、對癥、生命支持等綜合療法（如人工肝）為主，可暫時阻斷有害物質對肝臟的損害、緩解病情，但不能從根本上解決問題，且費用昂貴，病死率較高，故在實際運用過程中受到限制。肝移植是晚期患者的最終、有效的治療手段，但移植后患者可能面臨許多醫療問題的困擾，以及供肝短缺、費用昂貴等問題，也限制了肝移植技術的應用。其它如肝細胞體內移植、臍帶血干細胞分化為肝細胞治療成為臨床研究的熱點，但因技術及其它相關問題的困擾，目前多局限于基礎研究領域。因此ACLF的治療仍是內科需努力攻克的難題。

4 中醫研究進展

近年來，各醫家對慢加急性肝衰竭的中醫辨證論治均有不同看法。正氣受損 以肝之體陰損傷為主[5]。濕熱交蒸，脾胃熏蒸肝膽，肝膽疏泄失司，膽液不循常道，外溢肌膚而發黃，是慢加急性肝衰竭的病理基礎；疫毒濕熱深入營血，熱毒化火，火熱熾盛，熱壅營血，瘀熱相搏，是慢加急性肝衰竭的基本病機。\"肝膽濕熱\"、\" 毒瘀互結\"是臨床最常見的中醫證型，故而確定以清熱化濕、涼血解毒法為主的治療原則[6]。本人導師李勇教授認為\"濕、毒、瘀、虛\"是慢加急性肝衰竭的主要病因病機，濕毒為患，肝脾同病，且濕毒之邪久踞體內不去，病變由脾失運化肝失疏泄→脾虛濕盛肝熱血瘀→濕毒熾盛，則擾營入血，虛實夾雜，實以濕熱毒瘀為主，虛以脾氣虛為主。故導師提出\"健脾化濕、涼血解毒、活血化瘀\"是本病的基本治法。

5 結語

目前，ACLF的發病機制及治療等研究已取得了較大進展。但是由于ACLF的發病機制較為復雜、治療較為棘手，因此仍有待進一步研究。

參考文獻：

[1]李蘭娟. 肝衰竭診療指南[J]. 中華內科雜志，2006，45：1053-1056.

[2]Sarin， S. K. et al. Acute-on-chronic liver failure： consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver （APASL）. Hepatol. Int. 3， 269-282 （2009）.

[3]Jalan， R. et al. Role of predisposition， injury， response and organ failure in the prognosis of patients with acute-on-chronic liver failure： a prospective cohort study. Crit. Care 16， R227 （2012）.

[4]Steinberg GR， Parolin ML， Heigenhauser GJ， et al. Leptin increasesfatty acid oxidation in lean but not obese human skeletal muscle：evidence of peripheral leptin resistance[J].Am J Physiol，2002，283：187-192.

[5]王曉靜， 沈云， 楊莉， 等. 清熱化濕、涼血解毒發治療乙型肝炎慢加急性肝衰竭臨床觀察[J]. 北京中醫藥，2013，03：204-207.

[6]劉慧敏，王憲波，王融冰. 基于解毒涼血法的中西醫結合方案治療乙型肝炎慢加急性肝衰竭療效分析[J]. 中西醫結合肝病雜志，2011，21（4）：197-200.

編輯/哈濤