內(nèi)窺鏡下上消化道出血治療的護(hù)理體會

從事內(nèi)窺鏡工作30多年。內(nèi)窺鏡由過去的診斷技術(shù)逐漸演變到治療，給患者能迅速止血，搶救患者生命，減輕手術(shù)損傷及創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生。減少患者醫(yī)療費(fèi)用。就此談?wù)劰ぷ髦械淖o(hù)理體會。

凡是食管、胃、十二指腸及空腸上段部分的疾病引起的出血，在6～8h內(nèi)出血量超過1000ml，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象，心率在120次/min以上，收縮壓在10.7kPa以下，血紅蛋白低于70g/L，紅細(xì)胞計數(shù)低于3.0×1012/L等稱為急性上消化道大出血。臨床有嘔血、黑便及不同程度的休克等表現(xiàn)。它是內(nèi)科常見急癥。尤其是食道靜脈曲張破裂出血，尤為兇險。

急性上消化道大出血的患者由于體內(nèi)有效循環(huán)血量的驟減，導(dǎo)致周圍組織因供血不足，代謝產(chǎn)物蓄積，毛細(xì)血管由于缺氧而發(fā)生廣泛損害，使維持生命的重要器官得不到足夠的血供而產(chǎn)生臨床綜合癥。它具有微循環(huán)障礙發(fā)展過程的三個階段即：微血管痙攣期；微血管擴(kuò)張期；彌漫凝血期；所以要根據(jù)微循環(huán)障礙發(fā)展進(jìn)行急救與護(hù)理。

1 急救護(hù)理

1.1迅速將病員安置在搶救室或者是環(huán)境安靜的病房，采取休克體位即中凹位，有利于增加靜脈回流血量，及時給病員氧氣吸入。

1.2糾正休克 立即建立兩條靜脈通路。先輸右旋糖酐或其他血漿代用品。輸入5%碳酸氫鈉溶液250ml靜脈滴注，即可補(bǔ)充血容量，又可糾正酸中毒。因?yàn)榧m正酸中毒是抗休克的重要措施。做好輸血準(zhǔn)備，盡快輸入足夠量的全血。

1.3迅速有效的止血 除常規(guī)止血藥外，應(yīng)根據(jù)出血部位、出血量來選擇止血方法。通過觀察診斷為食管胃底靜脈曲張破裂出血，應(yīng)選用三腔管氣囊壓迫止血；若為潰瘍病出血，可用胃降溫止血，插胃管用少量冰鹽水反復(fù)灌洗，上腹部放置冰袋，當(dāng)然要注意整體保暖。食管靜脈曲張破裂出血在內(nèi)鏡下套扎治療，已經(jīng)代替了硬化療法，成為食管靜脈曲張急性出血最普遍療法。目前內(nèi)鏡下高頻電凝止血及鈦夾止血多應(yīng)用于臨床。

1.4觀察生命體征 注意體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化并記錄。為了防止腎衰，對尿量的觀察尤為重要。因?yàn)槟I臟是失血性休克時血流量改變最為顯著的臟器之一。尿量又是反應(yīng)腎臟細(xì)血管灌流量的指標(biāo)之一。當(dāng)尿量減少到20ml/h以下，提示血容量不足，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量。如果患者的收縮壓低于8.0kPa或測不出血壓的測量顯得極為重要，應(yīng)每30min測量1次，應(yīng)用升壓藥時，應(yīng)從低濃度小劑量開始，隨時根據(jù)血壓調(diào)節(jié)濃度和滴度。一般可將收縮壓維持在12～13kPa。要觀察患者嘔血、便血情況。以利掌握出血部位及出血量，便于及時救護(hù)。

2 責(zé)任制護(hù)理

2.1從病員進(jìn)入醫(yī)院開始，我們的病室責(zé)任護(hù)士就擔(dān)負(fù)起按照護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行心理、生理的整體護(hù)理。及時收集資料、找出護(hù)理問題、擬定初步護(hù)理計劃，做到心中有數(shù)。2年來我科對87例急性上消化道大出血患者實(shí)行40例責(zé)任護(hù)理，對止血有效時間、糾正休克時間和并發(fā)癥的預(yù)防三方面比傳統(tǒng)的功能性護(hù)理效果大大提高。通過嚴(yán)密觀察患者生命體征及出血情況，對急救成功率及治療周期縮短有明顯效果。

2.2內(nèi)窺鏡術(shù)前向家屬及本人進(jìn)行治療目的步驟方法的解釋工作，消除患者顧慮取得同意后簽署手術(shù)同意書。術(shù)中認(rèn)真負(fù)責(zé)，密切配合，觀察患者反應(yīng)，防止窒息，做好搶救工作。

2.3向患者及家屬說明飲食的重要性。術(shù)后囑患者禁食1～3 d，無活動性出血后，改為流質(zhì)飲食1w。若仍無繼續(xù)出血，逐漸過渡至半流質(zhì)飲食，飲食以清淡及易消化為宜，少量多餐，避免粗糙、油膩、刺激性食物?；謴?fù)期還要多臥床休息，保證足夠的睡眠，根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐步增加活動范圍，避免過早從事體力活動。

3 討論及結(jié)論

急性上消化道大出血起病急、變化快、死亡率高。如能正確診斷、及時搶救、嚴(yán)密觀察、有效護(hù)理，可使病員快速轉(zhuǎn)危為安。

目前，內(nèi)窺鏡下治療食管靜脈曲張破裂出血采用套扎治療效果顯著，但護(hù)理工作必不可少，要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與熟練專業(yè)技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情變化，做好心理護(hù)理消除與控制緊張情緒，使其對疾病有正確認(rèn)識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，更好的配合治療與護(hù)理，避免引起家屬與患者不良影響的刺激，協(xié)同治療。向患者及其家屬做好耐心細(xì)致解釋工作。做好相關(guān)文書簽署記錄。

非靜脈曲張性上消化道出血主要由食管、胃、十二指腸等上消化道疾病，胃腸道臨近器官病變，全身性疾病，藥物和其他等多種原因引起。胃十二指腸潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌、膽道出血、食管裂孔疝、賁門黏膜撕裂綜合征等是其中最主要的病因。內(nèi)窺鏡下局部噴灑凝血酶，去甲腎上腺素止血具有療效肯定。是非靜脈曲張性上消化道出血止血的首選方法，它避免了探查手術(shù)給患者帶來的損傷痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使他們得到了及時的救治，縮短了治療時間，降低了大出血的致死率。掌握與疾病相關(guān)知識的健康教育，有助于提高治療的信心及改變不良行為習(xí)慣的決心。同時進(jìn)行出院后指導(dǎo)，定期來院復(fù)查大便隱血、血常規(guī)檢查，得到患者及家屬的積極配合，效果也十分明顯。通過對患者的護(hù)理及預(yù)防性指導(dǎo)和健康宣教，體會到幫助患者或家屬提高健康的行為和方式，消除或減少影響健康的危險因素，有助于鞏固臨床治療效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，保證療效。規(guī)范、細(xì)致的護(hù)理對治療起到協(xié)同的效果。而預(yù)防性健康指導(dǎo)對患者后續(xù)治療和預(yù)防病情的反復(fù)更為重要。在患者出院時未對后期治療進(jìn)行預(yù)防性宣教，而患者對醫(yī)學(xué)知識了解不夠，對堅持系統(tǒng)治療的意義認(rèn)識不足，不按照醫(yī)囑治療，隨意加減或停服藥物，是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要原因。胃腸道許多疾病都與情志和生活習(xí)慣密切相關(guān)。良好的心態(tài)與作息規(guī)律是預(yù)防本病的關(guān)鍵，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展，應(yīng)根據(jù)不同患者、不同年齡、不同職業(yè)、不同病程、不同文化背景、不同經(jīng)濟(jì)狀況，采取不同的宣教，制定護(hù)理計劃，達(dá)到減少疾病的復(fù)發(fā)，提高自我保健意識。因此，在進(jìn)行臨床護(hù)理的同時，對患者進(jìn)行健康宣教非常必要。

編輯/蘇小梅