67例額葉對沖傷的臨床特點及救治體會

額葉對沖傷多見于枕部受力的顱腦損傷，臨床較為常見，其病情復雜，并發癥多，具有較獨特的臨床特點。我科自2008年1月～2013年1月共收治經頭顱CT掃描證實的額葉對沖傷患者67例，現就其臨床特點及救治體會進行分析。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共67例，其中男性48例，女性19例。年齡1.5歲～78歲，平均43.6歲，多見于青壯年。車禍傷38例，意外跌傷12例，墜落傷11例，枕部打擊傷6例。

1.2臨床表現

1.2.1意識狀態 GCS評分：3～8分32例，9～12分17例，13～15分8例。

1.2.2呼吸異常 呼吸頻率<12次/min者17例，>30次/min者13分，潮式呼吸6例，突發呼吸停止4例。

1.2.3肢體功能障礙 疼痛無明顯刺激反應者18例，一側肢體偏癱8例，去大腦強直6例。

1.2.4并發癥 肺部感染或神經源性肺水腫26例，應激性潰瘍7例，低鈉血癥8例，高鈉血癥5例，血糖明顯增高者16例，大面積腦梗塞3例。

1.3影像學檢查 全組病例均行頭顱CT檢查。枕骨骨折16例，小腦幕上、下硬膜外血腫6例，其中跨橫竇硬膜外血腫3例，單側額葉腦挫裂傷和/或硬膜下出血34例，單側額葉腦內或硬膜下血腫15例，雙側額葉腦挫裂傷20例，雙側額葉腦內或硬膜下血腫16例，顳葉腦挫裂傷者21例，大面積梗塞2例。

1.4方法 手術治療43例。手術方式據損傷部位取額顳部擴大翼點32例，冠狀切口雙額開顱7例。術中徹底清除血腫及挫裂傷壞死灶，輔以必要的去骨瓣減壓術。6例合并枕部硬膜外血腫者4例行硬膜外血腫清除，另2例因額顳部腦內血腫清除后硬膜外血腫擴大再次行硬膜外血腫清除，均取相應切口清除血腫。保守治療24例，包括亞低溫、脫水降顱壓、抗炎、腦細胞保護劑等綜合治療。

2結果

手術治療組43例，恢復良好和中殘23例，重殘8例，死亡12例。保守治療組24例，恢復良好和中殘11例，重殘5例，死亡8例。

3討論

3.1臨床特點 額葉對沖傷絕大多數發生于枕部著力的減速性顱腦損傷患者，隨著CT的普及，其診治率有了明顯的提高，從而使救治成功率明顯提高。通過對本組病例總結，此類損傷具有如下特點：①多數患者原發損傷重，昏迷程度較深，時間較長，易引起重視，及時處理后常獲得較好療效，但一些貌似輕傷者的病情亦可驟然惡化導致嚴重后果。呼吸異常是本組患者中較早、較常出現的癥狀，應充分重視。本組突發呼吸停止4例，其中GCS評分>8分著2例，另有6例先發生潮式呼吸，繼而迅速出現呼吸停止，雙側瞳孔散大，而不經過由單側瞳孔散大至雙側瞳孔散大的過程。說明此類患者可以不經過小腦幕切跡疝而直接發生枕骨大孔疝，這是由額葉對沖傷的解剖學特點決定的。額葉后下部毗鄰丘腦及腦干，當發生額葉對沖傷時，局部壓力增高，因其內側受大腦鐮，后外側受 骨內側壁的束縛，故壓力較易通過小腦幕切跡向下傳導至下丘腦、腦干，即中央型腦疝，此縱向力向下導致腦干受壓、牽拉、缺血，從而發生水腫與出血，傷者早期大多神志清醒，也可無明顯神經體征，一旦出現中腦受損癥狀則病情急劇惡化，易使患者喪失救治時機，故應引起足夠重視。②并發癥及繼發性損傷重，使病情復雜化。在枕部受力致額葉對沖傷的過程中，額葉底面在凹凸不平的顱底發生快速的相對移位，可致腦組織挫裂傷及供應下丘腦、腦干的穿支血管牽拉損傷，尤其是額葉底部后側與蝶骨嵴的相對移位可致該處的嚴重腦組織損傷；另對沖部位腦挫裂傷多合并該部位的硬膜下血腫或內腦內血腫，因額葉底部后側與下丘腦及中腦毗鄰，故其局部壓力增高及出血后Hb降解產物可直接影響位于下丘腦及中腦內側的植物神經中樞，引起內分泌紊亂及水鹽代謝失調[1]。本組發生低鈉血癥8例，高鈉血癥5例，血糖明顯增高16例，大面積腦梗塞3例。應激性潰瘍出血及神經源性肺水腫的發生率亦明顯較其他部位損傷者高，因此，增加了病情的復雜程度。

3.2救治經驗 額葉對沖傷的致殘率、死亡率高，本組重殘率19.4%，死亡率29.9%，因此，枕部受力的顱腦損傷，無論就診時表現輕重不同，均應予\"臨床重型\"對待[2]。對顱腦損傷患者，①應明確暴力是否作用于枕部，注意檢查枕部有無頭皮血腫及挫傷，CT掃描有無枕骨骨折及對沖部位的腦挫裂傷和血腫。若明確診斷為額葉對沖傷，宜采取較積極的治療方案，尤其是CT證實額葉對沖傷，且伴有呼吸異常的患者，更應積極手術切除額葉的損傷灶，避免發生枕骨大孔疝。②采取保守治療的患者，應嚴密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸異常，多提示為病情惡化的最早征象。在這些患者中，有一部分在外傷后最初幾小時內CT掃描并不能發現腦挫裂傷灶，而在稍后才能發現[3]。病情允許時應動態觀察CT變化，及時采取手術治療。③對額葉對沖傷患者，手術取擴大翼點入路（額顳部），可同時兼顧顳葉挫裂傷灶的清除，有利于保護重要的功能區及側裂池、基底池內的重要血管，在清除額葉血腫后，需將額葉抬起，仔細清除基底部的挫裂傷灶及積血，直至正常腦組織。④注意糾正水、電解質平衡紊亂，尤其應注意尿量的監測及Na+離子紊亂的處理。

總之，因額葉所處的特殊解剖位置及毗鄰關系，決定了額葉對沖傷具有較為獨特的臨床特點，我們在臨床工作中應充分認識其特點，積極處理，提高治愈率，降低致殘率及死亡率。

參考文獻：

[1]梁冶矢，栗文忠.重型顱腦損傷與高鈉血癥[J].中華創傷雜志，1997，13：363

[2]王保華，裴永恩.雙惡業腦挫裂傷并發中央型腦疝42例患者診治體會[J].中國臨床神經外科雜志，2008，13：301-302

[3]涂通今.在腦挫傷急性期應注意對沖傷的發生機制[J].中華神經外科雜志，1999，15：189

編輯/張燕