經(jīng)尿道電切聯(lián)合膀胱灌注治療膀胱癌的臨床療效

摘要：目的 應(yīng)用經(jīng)尿道電切術(shù)聯(lián)合膀胱灌注治療膀胱癌的治療效果的臨床療效。方法 對采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療膀胱腫瘤68 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組均順利完成手術(shù)， 手術(shù)時(shí)間10～80 min，平均30 min；術(shù)后吡柔比星膀胱灌注化療，尿路刺激及血尿等不良反應(yīng)少，耐受性好，安全有效。結(jié)論 TURBT 具有創(chuàng)傷小，痛苦小，操作簡單，可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，配合吡柔比星進(jìn)行膀胱灌注化療，可明顯的降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率；二者聯(lián)合應(yīng)用是目前治療膀胱癌的首選方法。

關(guān)鍵詞：電切；膀胱灌注；膀胱癌；臨床療效

膀胱癌是我國泌尿系統(tǒng)高發(fā)的腫瘤，其中表淺性膀胱腫瘤占膀胱腫瘤約70%～80%。采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethralresectionofbladdertumors，TURBT）治療淺表性膀胱腫瘤具有操作方便、創(chuàng)傷小、可重復(fù)的特點(diǎn)[1]。但如何掌握手術(shù)技巧以減少并發(fā)癥和降低復(fù)發(fā)率則是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。我院泌尿中心對我院2010年10月～2013年10月收治的68 例膀胱腫瘤患者采用 TURBT 治療加吡柔比星（THP）膀胱灌注，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者68例，男42例，女26例，年齡46～84歲，平均年齡（ 58.2±9.5） 歲，病程7 d～16 個(gè)月，主要臨床表現(xiàn)為無痛性血尿、消瘦、下腹部疼痛不適等癥狀。術(shù)前常規(guī)行膀胱鏡檢查及腫瘤組織活檢確診，腫瘤發(fā)生兩側(cè)壁42例，膀胱頸或三角區(qū)20 例，其他部位6例，術(shù)前常規(guī)盆腔核磁檢查腫瘤浸潤程度，臨床分期：Ta期46例、T1期22例，術(shù)后聯(lián)合膀胱灌注化療。

1.2方法 患者采用腰硬麻醉，取膀胱截石位位，常規(guī)鋪單，消毒，連接好電切系統(tǒng)。經(jīng)尿道插入Wolf汽化電切鏡，用5%甘露醇電切灌洗液連續(xù)膀胱灌注，使膀胱適度充盈，灌注容量在100～200 mL左右。電切功率為100 W，電凝功率70～80 W，汽化功率160 W，進(jìn)鏡后觀察膀胱腫瘤的部位、大小、數(shù)目。辨清腫瘤與輸尿管開口的位置， 腫瘤切除按先易后難，先小后大的順序進(jìn)行，切除由淺入深，邊切邊止血，切除深度應(yīng)達(dá)到肌層或膀胱壁外脂肪層，電凝基底創(chuàng)面及周圍粘膜，術(shù)后創(chuàng)面徹底止血，用蒸餾水反復(fù)沖凈膀胱，膀胱沖洗器將切割組織碎片全部吸出體外，電切結(jié)束后，留置F22三腔二囊導(dǎo)尿管，術(shù)后第2d行膀胱灌注化療[2]：吡柔比星30 mg +注射用水40 mL，灌注前自行排尿以排空膀胱，常規(guī)碘伏消毒，膀胱內(nèi)置入導(dǎo)尿管，注入灌注液，每8 min仰、俯、左右側(cè)臥更換體位，膀胱內(nèi)灌注液保留30 min，化療1次/w，連續(xù)8次，以后1次/月，共2年。1年內(nèi)每3個(gè)月膀胱鏡鏡檢，第2年6個(gè)月復(fù)查1次。

2結(jié)果

本組68 例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間10～80 min， 平均30 min，手術(shù)視野清晰，術(shù)中和術(shù)后均無膀胱破裂、膀胱穿孔、大出血、電切綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后吡柔比星膀胱灌注化療，尿路刺激及血尿等不良反應(yīng)少，耐受性好，安全有效。隨訪6～24個(gè)月，對復(fù)發(fā)病例再次行TURBT術(shù)，恢復(fù)良好。

3討論

3.1手術(shù)技巧 腫瘤切除時(shí)應(yīng)由小到大進(jìn)行，先難后易，保證切除每處時(shí)均能夠止血可靠[3]；控制手術(shù)時(shí)間，避免發(fā)生電切綜合征，若腫瘤過大，一次不能完全切除干凈，可1 w后再次行 TURBt 術(shù)；如果出現(xiàn)出血時(shí)避免盲目操作，在充分顯露術(shù)野后準(zhǔn)確止血。手術(shù)操作電極平面移動(dòng)與膀胱壁弧形相適應(yīng)可以減少膀胱穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[4]。術(shù)中保證足夠的切除范圍和深度和及時(shí)的創(chuàng)緣病理檢驗(yàn)可防止切除不徹底的發(fā)生；多發(fā)性腫瘤應(yīng)該按照先小后大的切除原則，已經(jīng)有肌層浸潤的腫瘤，切割時(shí)控制深度，避免發(fā)生膀胱穿孔；輸尿管口的腫瘤分清腫瘤和輸尿管口的關(guān)系， 可避免誤切輸尿管口，如腫瘤確實(shí)距輸尿管口較近則以單純切割電流將輸尿管口一并切除， 盡量避免燒灼，以免術(shù)后形成瘢痕。術(shù)后加強(qiáng)隨訪，定期行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，及時(shí)處理[5]。

3.2并發(fā)癥的預(yù)防 膀胱穿孔是 TURBT 的重要并發(fā)癥，作者體會(huì) 術(shù)中保持膀胱低壓灌注，使膀胱注水量在100～200 mL左右，此時(shí)膀胱處于低壓狀態(tài)，黏膜皺襞消失，而膀胱肌層尚未完全伸展，可使膀胱壁保持一定厚度，能切至足夠深度，否則很淺的切除也可能造成膀胱壁的穿孔，切除腫瘤基底部時(shí)應(yīng)薄層切除及弧形切除，切除深度不超過半個(gè)電切環(huán)。電切膀胱側(cè)壁及輸尿管口外側(cè)部位的腫瘤時(shí)容易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，造成膀胱穿孔及大出血等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。在切除側(cè)壁或輸尿管口外側(cè)的腫瘤時(shí)，采取點(diǎn)切的方法，先從遠(yuǎn)離閉孔

部位開始，距離腫瘤蒂部>2 cm 部位，電切環(huán)不要伸出太多，點(diǎn)觸切開黏膜，看有無閉孔神經(jīng)反射，如果沒有或僅有非常輕微的閉孔神經(jīng)反射，則繼續(xù)點(diǎn)觸環(huán)形切開黏膜黏膜下組織及淺肌層，一邊在淺肌層深面利用電切環(huán)鈍性推剝，一邊電凝深肌層表面出血，直至完整剝除整個(gè)腫瘤。術(shù)中或術(shù)后出血：出血較多者，多發(fā)生在那些病變較廣泛，切除面積較大的患者，需將出血來源的腫瘤部分切到膀胱壁，并在該處電凝止血，對這些患者應(yīng)做到邊切邊止血，本組患者術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)明顯出血。

3.3預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā) 膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高是目前該病治療的一大難題， 國際公認(rèn)術(shù)后即時(shí)灌注化療或24 h 內(nèi)灌注化療可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[6]。吡柔比星是新一代半合成蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，可選擇性作用于非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，主要被黏膜吸收，藥物進(jìn)入黏膜固有層， 進(jìn)而進(jìn)入淺肌層， 因而對淺表性膀胱腫瘤有較好的預(yù)防復(fù)發(fā)作用。吡柔比星膀胱灌注預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的有效性和安全性國內(nèi)外文獻(xiàn)已有報(bào)道，3年復(fù)發(fā)率為 13.8% ，具有使用方便，療效高且全身副作用小的特點(diǎn)[7]。本組68例病例，復(fù)發(fā)25例，其中15例于1年內(nèi)再次復(fù)發(fā)，5例2年內(nèi)再次復(fù)發(fā)，均再次行 TURBt 術(shù)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜合所述， 我們認(rèn)為 TURBT 具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快，療效滿意，可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，可以保留良好的膀胱功能，聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注治療可以提高膀胱癌的臨床療效，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]王行環(huán)，瞿利軍.羅耀雄等經(jīng)尿道等離子體雙極電切治療淺表膀胱腫瘤 160例[J].臨床泌尿外科雜志，2007，15（3）：194-195.

[2]李清，徐濤，王曉峰.吡柔比星膀胱內(nèi)灌注預(yù)防非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌復(fù)發(fā)的機(jī)制[J].中華腫瘤雜志，2009，31（12）：26.

[3]劉志華，周祥福.經(jīng)尿道汽化電切術(shù)治療淺表性膀胱癌25例[J].河南外科學(xué)雜志，2008，14（4）：20-21.

[4]王文軍，高光霞.經(jīng)尿道同期電切加電汽化治療膀胱癌并前列腺增生[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（5）：580.

[5]肖春雷，田曉軍，李選，等.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后單次髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞化療治療難治性膀胱癌[J].中華微創(chuàng)外科雜志，2006，6（12）：46.

[6]于斌，習(xí)小慶.吡柔比星灌注預(yù)防膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的療效觀察[J].用臨床醫(yī)學(xué)，2005，6（12）：88-89.

[7]葛波，楊燕偉，張?zhí)煊恚?吡柔比星聯(lián)合白細(xì)胞介素膀胱灌注防治淺表性膀胱癌復(fù)發(fā)的研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（12）：53.

[8]劉本春，張?jiān)迹踔遥?單次腔內(nèi)灌注表柔比星預(yù)防淺表性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)[J].中華外科雜志，2002，（02）.

[9]秦鳳展，張家駒，丁永為，等.米托蒽醌聯(lián)合方案治療惡性淋巴瘤62例臨床觀察[J].癌癥；1994，（03）.

編輯/肖慧