350例甲狀腺手術并發癥的原因探討

摘要：目的 探討甲狀腺手術并發癥的原因及預防方法。方法 對350例甲狀腺手術患者中16例發生了并發癥的患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 發生的16例并發癥中6例為出血，4例為聲音嘶啞，3例為嗆咳，3例為低鈣血癥，無甲狀腺危象及死亡病例。結論 甲狀腺手術并發癥主要是醫源性損傷的結果，加強專業醫生的培訓及重視規范甲狀腺手術的操作是預防并發癥的關鍵。

關鍵詞：甲狀腺手術；并發癥；原因

外科手術是治療甲狀腺疾病的主要方法，手術開始之初，并發癥及死亡率也相當高，隨著醫療水平的不斷提高，甲狀腺手術的死亡率已經下降到0.3%以下，但并發癥的發生率任然較高。現對我院2008年～2013年200例甲狀腺手術患者中17例出現并發癥的患者進行原因分析，總結臨床經驗，從而有效的預防并發癥的發生。現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 我院2008年～2013年共收治350例甲狀腺手術患者，男性115例，女性235例，年齡20歲～72歲，平均年齡46歲；病程1個月～12年，平均2年。術前所有病例行彩超和甲狀腺功能檢查，術后病理檢查。診斷：甲狀腺腺瘤113例，甲狀腺囊腺瘤108例，甲狀腺囊腫10例，甲狀腺癌5例，結節性甲狀腺腫112例，甲狀腺功能亢進2例。

1.2麻醉方式 為頸叢阻滯麻醉和全身麻醉兩種。

1.3術式選擇 甲狀腺腺瘤行一側甲狀腺次全切除術或甲狀腺全切除術，甲狀腺囊腺瘤和甲狀腺囊腫行囊腫切除術或一側甲狀腺次全切除術，甲狀腺癌為一側甲狀腺全切加峽部、對側甲狀腺次全切除術及頸部淋巴結清掃術，結節性甲狀腺腫行甲狀腺次全切除術，甲狀腺功能亢進行雙側甲狀腺次全切除術。

2結果

350例患者共發生了16例并發癥。其中術后出血6例，聲音嘶啞4例，嗆咳3例，低鈣血癥3例，無甲狀腺危象及死亡病例。

3討論

術后出血主要為術中血管損傷，聲音嘶啞為喉返神經損傷，嗆咳為喉上神經損傷，低鈣血癥為甲狀旁腺損傷。引起以上并發癥的主要原因為醫源性損傷的結果。

3.1血管損傷 術后出血主要為術中血管損傷的結果，甲狀腺手術初期，出血是常見的并發癥之一，隨著外科技術的不斷發展，手術出血已經明顯減少。而甲狀腺手術出血常常因為術中止血不完善、不徹底或者是血管結扎不穩引起。表現為引流血液迅速增加，頸部腫脹，引流不暢時局部立即形成血腫，患者呼吸困難。若得不到及時處理可導致死亡。而預防甲狀腺手術出血的方法則是要求手術醫生耐心細致的解剖，認真徹底止血，仔細結扎血管。

3.2喉返神經損傷 喉返神經損傷是目前最嚴重的并發癥之一。早年文獻報告甲狀腺手術喉返神經損傷率高達13.2%[1]，近年國內外的文獻報道均明顯下降，但各種報道的數值差異很大，說明醫生的技術水平參差不齊，這就要求我們要不斷學習總結，加強專科醫生的訓練和培訓，從而避免喉返神經的損傷。要避免喉返神經損傷的關鍵是熟練掌握喉返神經的解剖。喉返神經一般位于氣管食管溝內，左側較恒定，右側有時偏外，但有不到1%的患者的喉返神經位于甲狀腺水平直接從迷走神經發出，稱為\"喉不返神經\"。喉返神經和甲狀腺下動脈存在一定的關系，左側喉返神經中50%～55%通過甲狀腺下動脈深面，11%～12%通過甲狀腺下動脈淺面，33%通過甲狀腺下分支動脈之間；右側喉返神經的走行與左側完全不同，18%～25%通過甲狀腺下動脈深面，26%～33%通過甲狀腺下動脈淺面，50%通過甲狀腺下分支動脈之間[2]。

3.3喉上神經損傷 喉上神經外支損傷表現為聲帶松弛，聲音低沉，內支損傷可導致喉粘膜感覺喪失，進食特別是飲水時嗆咳明顯。要避免喉上神經損傷，關鍵也是要熟練掌握喉上神經的解剖。喉上神經主干和內支位置較高，一般不易損傷，臨床一喉上神經外支損傷常見。文獻報道22.5%的喉上神經外支在甲狀腺上極上方1cm以外跨過甲狀腺上動脈，60%的喉上神經外支在甲狀腺上極上方1cm以內跨過甲狀腺上動脈，17.5%喉上神經外支在甲狀腺上極深面跨過甲狀腺上動脈；22.5%喉上神經外支全程位于下咽縮肌表面，67.5%喉上神經外支穿透下咽縮肌，10%喉上神經外支在下咽縮肌外側不易發現[3]。

3.4甲狀旁腺損傷 目前對甲狀旁腺損傷診斷標準不一，損傷原因很難界定[4]。多數為暫時性的低鈣血癥，是術中切除2～3枚甲狀旁腺所致或血供不足所致[5]。大多數甲狀旁腺位于甲狀腺葉背側面真假包膜間。上甲狀旁腺位置較恒定，位于甲狀腺葉背側上、中1/3交界處，相當于環狀軟骨下緣平面，靠近食管后外側緣；下甲狀旁腺多位于甲狀腺下極附近，在喉返神經與甲狀腺下動脈交叉處周圍2cm范圍內。掌握了甲狀旁腺的解剖，還要注意在切除甲狀腺良性腫瘤時，要保留甲狀旁腺的血供。其次在行甲狀腺葉或甲狀腺全切時，要注意識別甲狀旁腺，如果懷疑可以送快速病檢，證明是甲狀旁腺后可將其切成1mmX1mm薄片，植入胸鎖乳突肌或頸前肌群內。

3.5甲狀腺危象 甲狀腺危象發生在甲狀腺功能亢進患者術后，主要由于術前準備不充分，甲亢癥狀未能很好控制。本組無甲狀腺危象的發生。要預防甲狀腺危象的關鍵在于做好充分的術前準備，使患者的基礎代謝率降至正常范圍內再行手術。

甲狀腺手術常見的并發癥中出血、聲音嘶啞、嗆咳、低鈣血癥等都是術中醫源性損傷的結果。只要手術醫生熟練掌握甲狀腺及其周圍的解剖，操作規范，仔細認真，就可以將甲狀腺手術并發癥降到最低。

參考文獻：

[1]Elner A.， Fex S.， lngelstedt S.， Nerve injury in thyroid surgery. Acta Chirurgica Scandinavica， 1968（134）：103-105.

[2]Myssiorek D.， Recurrent laryngeal nerve paralysis： anatomy and etiology. Otolaryngol Clinics of North America， 2004（37）：25-44.

[3]Ozlugedik S.， Acar H.I.， Apaydin N.， Tekdemir I.， Elhan A.， Comert A.， Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve. Clinical Anatomy， 2007（20）：387-391.

[4]徐少明.甲狀旁腺功能減退的診斷與治療[J].中國實用外科雜志，2008，28（3）：182-184.

[5]徐少明.重視甲狀腺手術并發癥預防和處理[J].中國實用外科雜志，2012，32（5）：351-353.

編輯/申磊