腹腔鏡膽囊切除術1008例治療體會

我院自2006年1月～2012年12月開展腹腔鏡膽囊切除術（Lapascoplc cllolecystectomy，Lc）共施行腹腔鏡膽囊切除術1008例，現報告如下。

1臨床資料

本組1008例，女768例，男240例；年齡14歲～88歲，平均年齡45歲。慢性結石性膽囊炎894例，急性膽囊炎、膽囊結石82例，膽囊息肉25例，萎縮性膽囊炎7例，并存高血壓病35例，并存糖尿病9例，并存心肺疾病48例。有上腹部手術病史者13例，有下腹部手術病史者18例。常規三孔法或四孔法行膽囊切除術。手術時間20min～180min，平均手術時間45min。

2結果

中轉開腹15例。中轉原因膽囊壞疽2例，膽囊水腫嚴重或膽囊頸結石嵌頓致三角解剖不清或呈冰凍樣粘連6例。有上腹部手術病史者2例無法完成操作，膽總管損傷3例，其中將膽總管誤當作膽囊管橫斷2例，開腹行膽總管斷端吻合小號T管引流，3月后拔除T管，隨訪2年無狹窄。另1例膽總管損傷為將膽總管誤當膽囊動脈游離時刺破，開腹修補膽總管破口置小號T管引流，3月后拔除T管，隨訪1年半無狹窄。術中發現Mirizzi綜合征中轉處理2例。膽囊動脈離斷回縮中轉止血2例。全組死亡1例，為術后大出血未能觀察處理，教訓深刻。

3討論

3.1手術開展的基本條件 腹腔鏡膽囊切除術應在具有開腹膽囊切除、膽道手術如肝門成型膽腸吻合手術技術的醫院進行，特別在開展初期請上級醫院專家技術支持，對增強本院醫生獨立開展信心很重要。同時開展前醫生應進行腹腔鏡操作進修3～6個月以上，對腹腔鏡操作空間感有一定的感受。術者應由具有腹部外科手術操作技能的高年資醫師擔任，手術人員相對固定，便于配合，手術順利進行，減少手術風險。

3.2手術病例的選擇 初期嚴格掌握手術的適應癥和手術的禁忌癥。遵循由易到難，由簡單到復雜的原則，選擇膽囊炎癥較輕病例。待術者操作一定例數具有熟練操作技能后再將適應癥適當放寬，再選擇一些急性炎癥發作或具有上腹部手術病史患者開展。

3.3充分的術前談話和術者心理準備 讓患者認識到腹腔鏡膽囊切除術是個充滿潛在風險的手術，有膽管損傷的風險和中轉開腹的可能性。術者要隨時謹慎勿煩躁，耐心細致操作，不能為追求手術時間短而快速操作給手術損傷帶來風險。

3.4術中處理要點 本組四孔法于左側鎖骨中線平臍處加一戳孔作為操作孔，我們體會對顯露困難者便于操作，對顯露容易者仍采取三孔法完成操作。靈活掌握順逆切除相結合，在無法分離出三管結構時要及時改為逆行剝離，剝離至膽囊頸部再仔細尋找膽囊管。特別是在膽囊水腫嚴重、或膽囊頸結石嵌頓致三角結構不清或呈冰凍樣粘連情況下，要果斷采取逆行剝離。分離膽囊管要隨時以辨認膽囊哈氏袋為標志，緊貼膽囊壺腹部膽囊壁向膽總管方向操作分出膽囊管，在未辨認清楚膽總管不要冒然離斷膽囊管。牽拉膽囊力度要適當，避免因牽拉過度膽總管牽拉成角誤將膽總管當作膽囊管切斷，本組2例膽總管橫斷傷發生于此種情況。對解剖膽囊三角時出現兇險出血時，術者要鎮靜，不要慌亂盲目鉗夾止血，要邊吸引邊尋找到出血處清楚后再夾閉或電凝止血，對膽囊動脈離斷回縮者無法止血應及時中轉，避免上多顆鈦夾止血帶來膽管損傷的風險。對膽囊頸管結石嵌頓嚴重者除采取逆行切除外，切開膽囊腔或擠壓膽囊管將嵌頓結石取出。對膽囊管因炎癥水腫粗大鈦夾無法夾閉者我們采用線結扎。重視切下膽囊后要用紗布條擦拭膽囊三角處和膽囊床，有無膽汁樣液體，及時發現有無膽管損傷的跡象。我們主張常規放置腹腔引流管，便于術后觀察，除引流腹腔殘留滲血滲液外，可觀察到術后鈦夾松脫導致的出血及膽漏，消除手術安全隱患。

3.5正確認識中轉開腹 中轉開腹不是腹腔鏡手術的失敗，而是確保患者安全，減少手術失誤、減少并發癥和保證手術質量的重要措施和明智之舉[1]。本組中轉開腹15例，占1.49%。我們的體會以下可作為中轉開腹的指征：①術中膽囊三角區粘連嚴重呈\"冰凍樣\"粘連，無法解剖分離；②腹腔內炎癥導致胃壁或腸管覆蓋膽囊及肝門部并致密緊貼，分離時易造成發生胃壁腸管破損的風險。③上腹部手術病史者因粘連重無法顯露膽囊及肝門部，且分離粘連出血較多，術野不清。④術中發生兇險性出血，而在腹腔鏡下難以控制出血，果斷中轉開腹，保障醫療安全。

參考文獻：

[1]吳在德.腹腔鏡膽囊切除術.外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2003：570-573.

編輯/申磊