25例急性結石性膽囊炎外科治療分析

摘要：目的 觀察急性結石性膽囊炎手術治療效果。方法 收集急性結石性膽囊炎病例25例，采用順逆結合膽囊切除術進行治療，對手術效果進行回顧性總結和分析。結果 全部病例施行急診膽囊切除術，住院時間10～21d，平均14.6d，均康復出院，其中1例切口并發感染，經過抗感染、加強換藥和護理后痊愈。1例出現肺部感染，1例出現尿路感染，經過抗感染、對癥支持等綜合治療后康復出院。引流管4～9d拔除。結論 膽囊切除術對于急性結石性膽囊炎的治療有較好的效果，可以防止嚴重并發癥的發生。

關鍵詞：急性結石性膽囊炎；膽結石；手術；治療

急性結石性膽囊炎是外科常見的急腹癥之一，主要誘因是膽囊結石，由于結石阻塞膽囊管，引起膽囊內的膽汁瘀滯，進而引起細菌感染導致急性炎性反應，具有起病急、病情發展快、并發癥多的特點[1]，采用保守治療一般是為擇期手術創造條件，臨床上主張盡早采用手術治療，以避免發生膽囊穿孔和膽囊壞疽的發生[2]。手術治療急性結石性膽囊炎的效果較好，收集我院25例急性結石性膽囊炎患者資料，對其手術治療進行回顧性總結和分析，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 全部25例病例為2009年1月～2013年3月在我院住院急性結石性膽囊炎患者，其中男18例，女7例；年齡28～74歲，平均50. 5歲；發病至手術時間為5h～ 6d，平均3.1d；16例為初次發病，合并高血壓 10 例， 糖尿病 2例， 冠心病 6 例。

1.2臨床表現 全部病例均以右上腹痛急性發作收入院，均有右上腹壓痛和不同程度的肌緊張；均有納差、厭食油膩等癥狀；Murphy征陽性伴黃疸3例；B超或CT等檢查示全部病例膽囊腫大、膽囊壁增厚、毛糙，囊內有大小、數量不等的結石影。血常規檢查示WBC17～24×109/L，中性粒細胞分類>0.90。

1.3治療 術前完善相關檢查，糾正患者水、電解質紊亂，急診行膽囊切除術，采用順逆結合膽囊切除術。其中3例行膽囊切除加膽總管探查\"T\" 管引流術。膽囊水腫、粘連明顯者14例，膽囊壞疽2例，膽囊周圍積膿2例，膽囊壁壞死4例。術后常規應用抗生素、加強支持治療。

2結果

全部病例25例施行急診膽囊切除術，住院時間10～21d，平均14.6 d，均康復出院，其中1例切口并發感染，經過抗感染、加強換藥和護理后痊愈。1例出現肺部感染，1例出現尿路感染，經過抗感染、對癥支持等綜合治療后康復出院。引流管4～9d拔除。

3討論

結石性膽囊炎是臨床上最常見的肝膽外科疾病，其主要誘因是膽囊結石，發病機制與膽固醇濃度增高、膽汁瘀滯濃縮、免疫調節因素失衡、膽囊舒縮動力損害等有關[3]，針對結石性膽囊炎的治療，一般主張盡早采取手術治療，保守治療容易復發，適合用于患者全身情況差、不耐受手術或作為擇期手術的準備手段。盡早采取手術治療指在72h內進行手術治療，主要是避免膽囊穿孔和膽囊壞疽的出現、減少術后并發癥的發生。

結石性膽囊炎通過采集病史、根據臨床表現及腹部超聲、 CT等檢查確診，但重點還要注意有否合并癥，因為這關系到手術的效果，所以完善的術前準備也很重要，患者入院后，進行常規檢查，包括心電圖、 B超、 血生化及血糖測定等，以明確是否伴有心血管疾病或糖尿病等，使患者全身功能盡可能得到改善或提高其耐受手術的能力，為降低術后的并發癥發生預先創造條件。

對于結石性膽囊炎的急診手術指征，主要有以下幾點：①腹部癥狀和體征明顯，如腹部壓痛或反跳痛，腹肌緊張程度等表現明顯。②B超檢查顯示膽囊腫大、膽囊積液較多，在右肋下觸診已可捫及腫大的膽囊。③如果患者出現高熱、寒戰、全身感染性中毒癥狀，表明發生膽囊化膿壞疽的可能性增大，需要盡快手術處理。因此，如有膽囊穿孔、壞疽、積膿或膽管梗阻者要急診手術。

關于急性結石性膽囊炎手術時機的選擇，一般主張不超過72 h者，主要原因是72 h以內，雖然膽囊周圍積膿或周圍組織水腫明顯，但此時周圍組織粘連一般較為疏松，易分離、剝除， 分離時出血也相對較少，并發癥的發生率較低。急性結石性膽囊炎超過72 h，膽囊周圍積膿或周圍組織水腫充血程度會加重，粘連的程度也加重，將會增加手術的難度和并發癥的發生率，降低安全性。但對于急性結石性膽囊炎伴有嚴重合并癥者，在改善合并癥前提下，即使發病時間超過72 h以上，仍然可以考慮進行手術治療[4]。

關于急性結石性膽囊炎手術方式的選擇，主張大部分患者采取順逆結合膽囊切除術爭取一期切除膽囊。術中對膽囊頸部有結石、膽囊三角有水腫而粘連較重者，先用手剝離粘連組織，穿刺抽液減壓，切開膽囊取出結石。對于膽囊水腫處理，主要是先行膽囊減壓，一般在膽囊體部行穿刺減壓術。

膽瘺是常見的并發癥，急性結石性膽囊炎術后由于炎性滲出或出血使膽瘺的發生率提高，針對膽瘺的處理，主要是采取正確的引流方法，例如，在術中可以根據膽囊病變和周圍組織情況恰當放置引流，考慮到炎性滲出或出血明顯、膽囊可能有剝裂而積液或膿液流入腹腔、患者情況差、手術時間長、術后滲出物較多者，應放置腹腔引流管進行引流。如果在術中剝離膽囊床出血較多，需要用止血紗布填塞壓迫進行止血，再外敷無菌紗布填塞，同時腹腔引流管引流，待到沒有鮮血引出即可以拔除所填塞的紗布，這個時間通常是2d，可以保證止血的效果[5，6]。整體上，對于急性結石性膽囊炎的治療，膽囊切除術是較好的方法，可以防止嚴重并發癥的發生。

參考文獻：

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：435.

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[6]王永軍.急性結石性膽囊炎的手術治療體會及臨床觀察[J].中外醫療，2010，（9）：11-12.

編輯/申磊