淺談加強(qiáng)病案管理質(zhì)量的舉措

摘要： 近年來，病案管理在醫(yī)院管理中發(fā)揮越來越大的作用，但我院的病案管理還存在很大的問題，本文就我院存在的問題，如科室的人員結(jié)構(gòu)、管理水平、病案內(nèi)涵質(zhì)量、信息化建設(shè)程度及思想認(rèn)識(shí)程度等5個(gè)方面進(jìn)行分析，提出了相應(yīng)的整改措施，爭(zhēng)取提高我院的病案管理質(zhì)量，提高醫(yī)院整體管理水平，為醫(yī)院決策服務(wù)。

關(guān)鍵詞：病案；管理；提高措施

隨著信息化建設(shè)的發(fā)展，病案管理在少數(shù)醫(yī)院已經(jīng)走向精細(xì)化、數(shù)字化、信息化的軌道，大部分地區(qū)的病案管理手段落后，方法陳舊，內(nèi)容簡(jiǎn)單，目標(biāo)較低。我院是一所二級(jí)甲等醫(yī)院，由于條件所限，病案管理還很落后。如何提高病案管理質(zhì)量是當(dāng)前我院面臨的問題，本文就以下問題進(jìn)行探討。

1 存在問題

1.1人員結(jié)構(gòu) 近年來，我院上了醫(yī)院信息系統(tǒng)，就目前紙張病案與電子病案共存的情況下，病床與病案管理人員的合理配比不應(yīng)少于50：1[1]。我院現(xiàn)有開放床位650張，但我院僅有病案管理人員5人，其中護(hù)理人員3人，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2人，全部學(xué)歷為大專學(xué)歷。缺少病案管理專業(yè)技術(shù)人員，且沒有形成梯隊(duì)。1.2經(jīng)驗(yàn)管理 當(dāng)前病案管理總體水平不夠高，其影響因素之一是管理的經(jīng)驗(yàn)化，所謂管理的經(jīng)驗(yàn)化，就是將管理者的經(jīng)驗(yàn)絕對(duì)化，只憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行病案管理[2]。一定的經(jīng)驗(yàn)管理是好事，因?yàn)樗麄兊墓ぷ鹘?jīng)驗(yàn)豐富，在人生閱歷方面比年輕人豐富的多，但不求創(chuàng)新，過度依賴經(jīng)驗(yàn)管理，就會(huì)使病案管理止步不前，落后于當(dāng)今的發(fā)展。

1.3病案內(nèi)涵質(zhì)量不高 內(nèi)涵質(zhì)量不高，有很多方面的原因，究其根源是醫(yī)院工作者書寫的問題，有些醫(yī)師缺乏責(zé)任心，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，未充分認(rèn)識(shí)到病案的作用，尤其是在醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律證據(jù)的作用。

1.4信息化落后 隨著信息化建設(shè)的發(fā)展，我院于2011年建立醫(yī)院信息化系統(tǒng)，HIS系統(tǒng)的建成，改變了傳統(tǒng)病歷的形式，給我院醫(yī)務(wù)人員帶來的方便，但由于我院的信息化建設(shè)還處于初級(jí)階段，有還存在有很多問題，如技術(shù)的問題、模板的問題、醫(yī)務(wù)人員對(duì)計(jì)算機(jī)操作不熟練、系統(tǒng)警示不足等，致使電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。

1.5思想意識(shí)落后 一個(gè)人的思想決定著他的行動(dòng)，落后的常態(tài)的意識(shí)形態(tài)，無形中制約著病案管理的發(fā)展，醫(yī)院的管理也難以上去。

2 提高病案管理的措施

2.1人員結(jié)構(gòu)要合理 衛(wèi)生信息管理是當(dāng)今病案管理發(fā)展的趨勢(shì)，而且病案管理是一個(gè)實(shí)用性的邊緣學(xué)科。這就要求病案管理人員不但要精通專業(yè)知識(shí)，還要懂得一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)和計(jì)算機(jī)知識(shí)，這就對(duì)病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)提出了更高的要求。年齡結(jié)構(gòu)及知識(shí)結(jié)構(gòu)合理的專業(yè)技術(shù)人員，有利于病案室自身職能的充分發(fā)揮，有利于建立科學(xué)的管理流程，有利于發(fā)掘和整合更多的病案信息資源，有利于病案管理的更好發(fā)展。

2.2從經(jīng)驗(yàn)管理走向科學(xué)管理 在醫(yī)療衛(wèi)生體制轉(zhuǎn)換時(shí)期，建立科學(xué)的病案管理機(jī)制十分重要，在建立科學(xué)管理機(jī)制過程中，不能局限于局部的、現(xiàn)象的、經(jīng)驗(yàn)的層面上，應(yīng)當(dāng)注入循證醫(yī)院管理的理念、方法和原則。循證醫(yī)院管理是遵循證據(jù)進(jìn)行決策的科學(xué)。強(qiáng)調(diào)證據(jù)在決策中的重要性和必要性[2]。

2.3加強(qiáng)內(nèi)涵質(zhì)量管理 定期給全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修全員培訓(xùn)，促使醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)院人員的診療水平，只有水平提高了，才能進(jìn)一步提高病歷書寫水平。并且醫(yī)務(wù)科、醫(yī)患關(guān)系辦及其它職能科室定期進(jìn)行檢查，以查促進(jìn)內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

2.4加強(qiáng)信息化建設(shè) 在信息化高速發(fā)展的今天，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視信息化建設(shè)，只有重視才能順利開展，同時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身的條件，逐步提高在這方面的投入。同時(shí)，信息化建設(shè)的難題不僅是技術(shù)性的，還涉及到醫(yī)院的管理體制、人員的素質(zhì)等多方面的因素。信息化的程度嚴(yán)重影響電子病案管理的水平。而且，信息系統(tǒng)的發(fā)展，從根本上改變管理者的決策方式和手段。決策需要豐富的數(shù)據(jù)，一般傳統(tǒng)的手工處理數(shù)據(jù)階段一般要在月末5～10d才能完成。運(yùn)行HIS后，可動(dòng)態(tài)地向領(lǐng)導(dǎo)提供即時(shí)性的數(shù)據(jù)，真真切切的數(shù)據(jù)，且所需信息量可大大增加，于是他們便從\"終末管理\"轉(zhuǎn)變?yōu)閈"過程管理\"；醫(yī)療數(shù)、質(zhì)、量的獎(jiǎng)評(píng)也有了更為豐富而準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，獎(jiǎng)評(píng)方式也發(fā)生了變革。

2.5思想重視 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)工作者解放思想，從思想上高度重視病案管理工作。以往認(rèn)為病案管理是很簡(jiǎn)單的，如病歷寫好就可以了，如果寫錯(cuò)了可以重寫，漏寫了可以改，這種返修的習(xí)慣對(duì)于醫(yī)生難以培養(yǎng)成認(rèn)真負(fù)責(zé)的質(zhì)量意識(shí)和嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科學(xué)態(tài)度。而且領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為不論是什么專業(yè)的人員都可以從事病案管理工作，這無疑為今后的工作造成了不利的影響。以開放的態(tài)度面對(duì)病案管理，會(huì)使管理工作進(jìn)一步落實(shí)

總之，病案管理在醫(yī)院管理中的作用越來越大，是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展過程中起著舉足輕重的作用，每份病案都是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的富貴記錄，在醫(yī)療付款憑據(jù)、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律憑證及教學(xué)中都發(fā)揮著作用。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加大力度，提高病案管理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2]霍雪華，孫靜.循證醫(yī)院管理在病案管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2011，12（11）：5-7.

[3]李國(guó)棟，宋濤.病案室人員結(jié)構(gòu)配置的合理性分析[J].中國(guó)病案，2011，12（7）：4-5.

編輯/蘇小梅