亞標準劑量丙種球蛋白聯合小劑量激素治療重癥特發性血小板減少性紫癜24例

摘要：目的 探討靜脈用亞標準劑量丙種球蛋白聯合小劑量激素治療重癥特發性血小板減少性紫癜的療效。方法 選取我院2007～2013年的重癥特發性血小板減少性紫癜患者48例，隨機分為兩組，以激素治療組作為對照組，以亞標準劑量丙種球蛋白聯合小劑量激素治療組作為觀察組，對兩組療效進行比較。結果 兩組顯效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后1 w血小板數比較，差異有統計學意義（P<0.05）；治療后2 w血小板數比較，差異有統計學意義（P<0.05）；血小板上升時間比較，差異有統計學意義（P<0.05）；血小板恢復正常時間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 亞標準劑量丙種球蛋白聯合小劑量激素可迅速提升特發性血小板減少性紫癜患者血小板數量，且峰值高，在重癥特發性血小板減少性紫癜中療效顯著。

關鍵詞：丙種球蛋白；激素；重癥；特發性血小板減少性紫癜

特發性血小板減少性紫癜（ITP）又稱原發免疫性血小板減少癥，是由多種機制共同參與所致的一種獲得性自身免疫性疾病，是臨床上最常見的一種血小板減少性疾病，以出血為主要表現，其中重癥者是指外周血血小板<10×109/L的特發性血小板減少性紫癜，因其血小板極低，極易發生自發性出血，危重者可因失血性休克、顱內出血等嚴重并發癥而導致死亡，需盡快提高患者血小板數量，降低進一步出血的風險。糖皮質激素作為ITP治療的首選藥物起效相對慢，丙種球蛋白提升血小板數量較快，但價格較昂貴。因此，我院采用了亞標準劑量丙種球蛋白聯合小劑量激素治療重癥特發性血小板減少性紫癜，并取得滿意的療效。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2007～2013年治療的重癥特發性血小板減少性紫癜病例48例（另有2例入院數小時腦出血死亡者未入組），其中男性17例，女性31例，年齡3個月～63歲，病程1～14 d，臨床表現皮膚粘膜出血43例，口腔血皰17例，鼻衄23例，牙齦出血26例， 黑便14例，尿血7例，月經量增多、時間延長11例（另有絕經4例），伴失血性貧血19例，腦出血2例，呼吸道感染9例，合并糖尿病2例，高血壓病3例，既往有肺結核病史4例。治療前血常規檢查：血小板計數在0×109/L～9×109/L。骨髓細胞學檢查：巨核細胞計數正常或增多，巨核細胞多伴有成熟障礙，產板巨核細胞減少。將48例患者隨機分為兩組，對照組24例（多為拒用丙種球蛋白者），觀察組24例，兩組在性別、年齡、癥狀、體征、病程、病情、實驗室檢查等方面經統計學處理，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法 觀察組：給予靜脈用人血丙種球蛋白0.3 g/Kg/d，連用5 d，同時給予口服潑尼松0.5 mg/Kg/d，并給予維生素C、止血藥、質子泵抑制劑及抗生素預防感染等，待血小板正常后激素逐漸減量至停用。對照組：給予較大劑量的激素治療，用生理鹽水100 mL稀釋后靜脈滴注地塞米松，初始劑量為20 mg/d×3 d，后改為10 mg/d×5 d，再改為5 mg/d后根據出血及血小板上升情況決定使用天數，最后改為口服潑尼松0.5 mg/Kg/d，并逐漸減量，給予上述治療同時給予維生素C、止血藥、質子泵抑制劑及抗生素預防感染等。

1.3療效判斷標準 參照第二屆全國血液學術會議擬定的ITP療效標準（草 案）[1]：①顯效：血小板恢復正常，無出血癥狀，持續>3個月；維持>2年無復發者為基本治愈。②良效：血小板升至50×109/L或較原水平上升>30×109/L，無或基本無出血癥狀，持續>2個月。③進步：血小板有所上升，出血癥狀改善，持續>2 w。④無效：血小板計數及出血癥狀無改善或惡化。顯效、良效、進步均以有效計。

1.4統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件，計數資料用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2結果

觀察指標包括：①顯效率與有效率；②治療1 w及2 w血小板計數；③血小板開始上升時間與恢復正常的時間。結果顯示：①兩組顯效率及有效率差異無統計學意義（P>0.05），見表1；②治療1 w及2 w時血小板計數兩組差異有統計學意義（P<0.05），見表2；③血小板開始上升時間與恢復正常的時間兩組差異有統計學意義（P<0.05），見表2。治療3 d后觀察組各種出血表現均開始有不同程度減輕，其中1例腦出血治愈；對照組1例腦出血者好轉（良效），2例無效者（均因經濟困難拒用丙種球蛋白）轉院后隨訪，因并發腦出血死亡。

3不良反應

對照組致一過性血壓升高3例，血糖控制不佳1例，觀察組未見明顯不良反應者。

4隨訪

觀察組血小板恢復后3～8個月復發者5例。

5討論

血小板是人體內參與正常止血功能的重要物質，正常人血液中血小板數量為100×109/L～300×109/L，一般來說，血小板<80×109/L可引起出血，<50×109/L較易引起出血，<20×109/L易發生自發性出血。如血小板>30×109/L，無明顯出血征象，可暫不予治療；血小板低于<20×109/L，即使無出血也需積極治療，重癥特發性血小板減少性紫癜則是指外周血血小板<10×109/L的特發性血小板減少性紫癜，需盡快提升血小板數量，以降低進一步出血的風險，防止腦出血等嚴重并發癥。

特發性血小板減少性紫癜是與免疫異常有關的疾病，其發病機制主要是血小板受到免疫損傷后被單核-巨噬細胞系統清除和破壞，以及血小板相關抗體使巨核細胞成熟障礙，產板巨核細胞減少，導致血小板減少。丙種球蛋白主要為IgG，在人體內的半衰期為16～24 d，其治療特發性血小板減少性紫癜的主要作用機制是：①封閉巨噬細胞受體，抑制巨噬細胞對血小板的結合與吞噬，從而干擾單核-巨噬細胞系統吞噬血小板的作用；②在血小板上形成保護膜抑制血漿中的IgG或免疫復合物與血小板結合，從而使血小板免受巨噬細胞破壞；③抑制自身免疫反應，使抗血小板抗體減少[2]。糖皮質激素的作用機制為：①減少自身抗體生成及減輕抗原抗體反應；②抑制單核-巨噬細胞系統對血小板的破壞；③改善毛細血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放等[3]。

大劑量激素可致血糖升高、血壓升高、柯興綜合征、骨質疏松、繼發感染、消化性潰瘍等不良反應。丙種球蛋白為生物制劑，可以引起發熱、過敏。采用小劑量的激素可避免大劑量激素的副反應，激素也可有效減少丙種球蛋白引起的發熱及過敏反應，而丙種球蛋白又可降低激素引起繼發感染的機率。因此采用丙種球蛋白聯合小劑量激素治療重癥特發性血小板減少性紫癜，兩者相互協同作用，又可部分降低二者的不良反應。

丙種球蛋白治療特發性血小板減少性紫癜的標準劑量為：0.4 g/Kg/d×5 d或1.0 g/Kg/d×2 d；激素的常規用量是：潑尼松1 mg/Kg/d，待血小板正常或接近正常后減量，或口服地塞米松40mg/d×4 d，無效者半月后重復[3]。目前靜脈人血丙種球蛋白2.5 g/瓶價格多在300～600元，如以標準劑量用藥，則費用昂貴，如用0.3 g/Kg/d×5 d，可將丙種球蛋白費用減少1/4。潑尼松0.5 mg/Kg/d可有效減輕丙種球蛋白及其自身的副反應，并起到治療作用。本組資料顯示，采用亞標準劑量的丙種球蛋白聯合小劑量激素治療重癥特發性血小板減少性紫癜，取得以下效果：①達到顯著的治療效果；②比采用標準劑量丙種球蛋白降低了住院費用；③與激素治療組相比，縮短了患者的恢復時間，縮短了患者的住院日。國內秦鐵軍[4]、章賽蕪[5]等用丙種球蛋白0.2 g/Kg/d×5 d的亞標準劑量治療特發性血小板減少性紫癜，取得了與0.4 g/Kg/d×5 d的標準劑量相同的治療效果。

綜上所述，亞標準劑量丙種球蛋白聯合小劑量激素可迅速提升重癥特發性血小板減少性紫癜患者血小板數量，且峰值高，從而降低腦出血等嚴重并發癥發生率，降低死亡率及因病致殘率，在降低住院費用的同時縮短了患者的恢復時間。因此，對于重癥特發性血小板減少性紫癜，亞標準劑量的丙種球蛋白聯合小劑量激素的治療方法值得推廣。

參考文獻：

[1]張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準[S].3版.北京：人民衛生出版社，2007：174.

[2]沈曉明，王衛平.兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：365-366.

[3]葛均波，徐永健.內科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：625-626.

[4]秦鐵軍，季林祥等，亞標準劑量靜脈丙種球蛋白治療特發性血小板減少性紫癜臨床觀察[J].中華血液學雜志，2003，24（3）：165-166.

[5]章賽蕪.非標準劑量靜脈丙種球蛋白治療重癥特發性血小板減少性紫癜療效觀察[J].現代診斷與治療，2004，15（4）：248-249.

編輯/肖慧