134例外傷性脾破裂的診治體會

脾破裂是外科臨床的常見病，我科從1998年～2012年收治脾破裂134例，現將本組脾破裂的診治體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組134例，男114例，女20例：年齡3～67歲，平均31.6歲：均為外傷所致脾破裂，其中車禍傷60例、墜落傷26、撞傷10例、拳擊傷22例、銳器傷4例。

就診距受傷時間30min～20d。入院時呈失血性休克者48例；B超檢查106例，提示脾損傷72例，另外32例為腹盆腔積液。腹穿88例，均抽出不凝血液，134例脾破裂中，脾破裂延遲出血30例。

1.2方式 手術100例術中所見脾損傷程度，按Call和Scheele分類：1級4例，2級48例，3級32例，4級16例。行全脾切除術56例，其中自體脾移植26例；脾部分切除20例，脾修補24例。非手術治療34例。

本組病例中同時伴有顱腦損傷18例，左胸部損傷34例，左腎損傷10例，左側上肢或下肢骨折16例。本組病例均痊愈。

2 討論

2.1脾破裂的診斷 本組資料顯示，外傷是脾破裂的主要原因，以車禍傷所致最多。對于有明確外傷史，根據臨床癥狀及體征，結合實驗室及B超、腹穿等輔助檢查，診斷一般不難。但對于脾破裂延遲出血，以及受傷后因合并顱腦損傷而處于意識障礙或同時伴有其它臟器損傷的患者，就容易出現漏診或誤診。

作者認為，以下幾點助于對脾破裂的診斷：①凡不明原因的腹痛、腹膜炎、尤其是合并腹內出血或休克者，應常規詢問有無腹部外傷史，或在腹部外傷后2次腹痛間有緩解期，應想到脾破裂；②外傷后如患者有左肩牽涉痛，左上腹固定濁音區，左上腹進行性增大的包塊和傷后持續性低熱等癥狀應懷疑脾破裂延遲出血；③對于有左胸部及左腎損傷的患者應懷疑脾破裂；④對于傷后出現意識障礙的患者，如出現進行性血壓下降，又不能用其它原因解釋的應懷疑脾破裂。再選擇有關的特殊檢查，如腹腔穿刺、B超檢查、CT等有助于診斷。

2.2脾破裂的治療 通過近年來的研究發現脾破裂切除術后可以造成血液系統和免疫系統紊亂。紅細胞和白細胞數量增加、幼稚細胞增多、桿狀核白細胞增多、淋巴細胞減少，調理素水平降低、免疫物質IgM、IgG、備解素等水平下降，嚴重的可出現全身暴發性感染。因此近年來廣泛開展了保脾手術及非手術治療脾破裂。

本組手術治療的病例中，作者發現有些脾破裂損傷較輕的病例，手術時脾臟裂口被凝血塊堵塞，脾裂口已無活動性出血，提示對損傷輕者，可行非手術治療。作者認為，以下幾點有助于治療方法的選擇：①對于有脾破裂存在，B超檢查為脾包膜下血腫或脾腎間隙積液，以及為腹腔少量積液，患者生命體征平穩，可采用非手術治療。在治療中需要密切觀察生命體征的情況，嚴格臥床休息3w，必要時中轉手術；②對于脾破裂需手術的患者，根據脾損傷的不同程度采取相應的手術方式。脾外傷的分級方法較多，作者認為按Call和Scheele分類較實用，他們將脾外傷分成4級，1級：被膜破裂；2級：脾實質撕裂，但不延及脾門；3級：實質破裂已涉及脾門或脾已部分離斷；4級：脾動脈主干離斷或嚴重的廣泛碎裂。對于損傷程度為1、2、3級的可行保脾治療，行脾修補術或脾部分切除術；對于損傷程度為4級或有威脅生命的多發傷、病情重，血壓不穩定，脾縫合術不能有效止血的應行全脾切除術，切除后行自體脾組織片大網膜內移植術。

在脾破裂的治療中，值得反復強調的是：必須堅持在搶救生命第一、保留脾組織第二的原則下進行。既不要不管損傷程度如何，一律采取切脾治療；又切忌不顧患者安危而強行保脾治療。

編輯/哈濤