全膝關節置換術治療骨關節炎合并股骨遠端畸形短縮

摘要：目的 探討RT-PLUS MODULAR組配式人工膝關節假體治療膝關節骨關節炎合并股骨遠端嚴重畸形短縮的可行性及其療效。方法 2010年3月～2013年2月對9例膝關節骨關節炎合并股骨遠端嚴重畸形短縮患者一期行RT-PLUS MODULAR組配式人工膝關節假體全膝關節置換，男3例，女6例；年齡（5l±6.8）歲。關節外截骨髓腔延長桿糾正下肢力線和長度，金屬墊塊修復股骨遠端缺損。采用HSS評分標準對手術療效進行評價。結果 手術切口均一期愈合，無感染、無下肢深靜脈血栓，肢體短縮內外翻畸形糾正。1例腓總神經出現不完全麻痹，給予神經營養藥物對癥治療后癥狀逐漸緩解。患者均獲得隨訪，術后隨訪7～16個月，1例患者骨折延遲愈合。末次隨訪時，本組患者未見假體松動、下沉、再骨折等跡象，關節穩定性好，關節活動度為（102.1±20.6）°，HSS 評分為（85.3±8.8）分，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 RT-PLUS MODULAR組配式膝關節假體系統提供了金屬墊塊和髓腔延長桿等簡便、可靠的工具，提高了膝關節骨關節炎合并股骨遠端嚴重畸形短縮全膝關節置換的手術的療效。

關鍵詞：骨關節炎，膝；畸形；短縮，關節置換

人工膝關節假體置換已成為臨床上常見的外科手術[1]，應在復雜膝關節疾病中得到推廣應用。我科于2010年3月～2013年2月共采用RT-PLUS-MODULAR組配式人工膝關節假體治療膝關節骨關節炎合并股骨遠端嚴重畸形短縮病例9例，療效滿意。

1資料與方法

1.1一般資料 本科自2010年3月～20l3年2月共對9例膝關節骨關節炎合并股骨遠端嚴重畸形短縮患者行人工全膝關節置換術。男3例，女6例；年齡（51±6.8）歲。3例畸形由發育不良，1例既往截骨手術后畸形，5例由骨折畸形愈合造成，嚴重骨質增生，合并膝關節內翻7例，外翻2例。

1.2 RT-PLUS-MODULAR組配式人工膝關節及其特點 采用施樂輝公司生產的 RT-PLUS MODULAR組配式人工膝關節，滅菌包裝。標準型股骨髁由股骨髁柄部（鑄造鈷鉻鉬合金）、股骨髁嵌入栓、股骨髁嵌入墊片構成；組配式股骨髁由股骨髁柄部、股骨髁嵌入栓、股骨髁嵌入墊片構成。

1.3術前準備 熟悉患者病情，積極進行術前評估。全身和局部無活動性感染，全身情況能耐受手術，且患者改善生活質量需求迫切。正確測量畸形程度，綜合分析混合發生的畸形，本組畸形嚴重的患者，術前計劃截骨線位于或超過側副韌帶止點水平時只能進行關節外截骨糾正畸形。

1.4 方法 患者取平臥位，取膝關節正中切口，髕骨旁內側入路，在髕骨上緣10CM處45°長斜形切開股四頭肌，外翻髕骨顯露膝關節。貼股骨內、外上髁處骨質剝離內、外側副韌帶的止點， 同時， 沿脛骨平臺內、外側剝離側副韌帶、髂脛束、關節囊等軟組織附著。屈曲膝關節， 繼續貼股骨髁內、外側和后方剝離關節囊， 切除并清理前后交叉韌帶、骨贅等。一般選取骨折畸形愈合處，初步糾正關節外畸形，以便髓腔桿通過畸形處；并適當延長肢體長度，持骨鉗臨時固定。采用髓腔定位器定位行股骨髁部及脛骨平臺截骨，后髁骨缺損采用股骨后側修補墊塊、股骨遠端修補墊塊填充。安裝假體試模，在膝關節伸直位時檢查關節的穩定性、緊張度及關節力線，根據情況可選用不同厚度的聚乙烯墊片進行調整。再次調整下肢力線及長度，并選擇適當長度的延長桿。股骨髁上截骨處若有大量骨缺損可行自體骨移植。調和骨水泥， 置入假體。復位， 塞入聚乙烯墊片， 并擰緊墊片上的防脫位螺釘。伸直膝關節。待骨水泥固化后， 縫合股內側肌與股中間肌切開處，并行V-Y成形術調整伸膝肌力，逐層縫合。

1. 5 術后康復 術后的功能鍛煉尤為重要，康復需采用個體化康復方案[3]，術后1～2w內囑患者進行股四頭肌的等長等張收縮，2～4w左右直腿抬高鍛煉并輔以CPM治療，改善膝關節功能。6～8w逐步負重鍛煉。X線復查截骨處愈合后完全下地負重行走。

2結果

本組9例9膝手術時間為（100.5±20.6）min，手術切口均一期愈合，無感染、無下肢深靜脈血栓，肢體短縮內外翻畸形糾正。1 例腓總神經出現不完全麻痹，給予神經營養藥物對癥治療后癥狀逐漸緩解。9例患者均獲得隨訪，術后隨訪時間7～16個月，1例患者骨折延遲愈合。末次隨訪時，本組患者未見假體松動、下沉、再骨折等跡象，關節穩定性好，關節活動度為（102.1±20.6）°，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）；HSS 評分為（85.3±8.8）分，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05），見圖1。

3討論

人工膝關節置換術是一種安全、有效的緩解關節疼痛，矯正關節畸形，改善膝關節功能狀態，提高患者生活質量的方法[4]。目前臨床上常用的人工膝關節假體對于伴有嚴重膝關節畸形的置換受到一定的限制。人工膝關節假體設計的不斷改進，手術技術日趨成熟，人工膝關節假體置換在更多的復雜膝關節疾病中得到推廣應用。

施樂輝公司生產的鉸鏈型全膝關節置換系統包括RT-PLUS標準型人工膝關節假體和RT-PLUS Modular組配式人工膝關節假體。RT-PLUS Modular組配式人工膝關節假體可行骨缺損修補和肢體延長。適用于膝關節骨關節炎合并股骨遠端嚴重畸形短縮患者的一期手術治療。

術前充分準備是復雜膝關節置換術成功地保證[5]。依據X線片估計股骨短縮、股骨遠端缺損面積的大小及負重力線的變化。較小的包容性骨缺損可用骨水泥填充；較大的骨缺損則可用金屬墊塊填充或骨移植。金屬墊片可明顯縮短手術時間、提高手術成功率[6]。術者必須在術前充分認識患膝情況和患者的病理特點，同時還要具有豐富的膝關節置換手術經驗[7]。

關節外畸形雖然增加了膝關節置換術的手術難度，但通過制定合理的手術方案也能獲得較好的療效[7]。正常下肢解剖軸和機械軸之間有5°～7°的夾角，由于膝關節關節外畸形的患者該夾角已發生改變，應依據實際測量的下肢力線來進行截骨，本組畸形嚴重的患者，術前計劃截骨線位于或超過側副韌帶止點水平只能進行關節外截骨糾正畸形。

RT-PLUS MODULAR組配式人工膝關節假體系統為醫生在膝關節復雜置換手術中修復骨缺損、重建假體力線和穩定性提供了金屬墊塊和髓腔延長桿等簡便、可靠的工具，降低了手術難度，提高了膝關節骨關節炎合并股骨遠端嚴重畸形短縮術的療效。

參考文獻：

[1]吳帥，孫水，張偉，等.可旋轉鉸鏈式膝關節假體在膝關節嚴重畸形治療中的應用研究[J].中國矯形外科雜志，2009，17（05）：352-355.

[2]Inasll JN， Ranawat CS， Aglietti P. A comparison of four models of total knee replacement prostheses [J]. J Bone Joint Surg， 1976， 58：754.

[3]周成亮，崔廣發，姜勇，等.全膝關節置換治療重度膝關節畸形術后的個體化康復方[J].中國組織工程研究與臨床康復，2007，11（41）：8368-8371.

[4]劉素林，商月娥，張福清，等.人工全膝關節置換術術后早期康復訓練的探討[J].河北北方學院學報（醫學版），2008，25（2）：44-45.

[5]Qiu YY， Yan CH， Chiu KY， et al. Review article： bone defect classifications in revision total knee arthroplasty[J].J Orthop Surg（ Hong Kong） ，2011，19（2） ：238 -243.

[6]Dennis DA. Repairing minor bone defects： augmentation autograft. Orthopedics， 1998， 21（6）：1036-1038.

[7]童培建.復雜全膝關節置換術的手術策略[J].中醫正骨，2013，25（1）：3-7.

編輯/申磊