產(chǎn)科護(hù)理文書書寫存在的問題與對策

摘要：探討產(chǎn)科護(hù)理文書中潛在的問題，采取相應(yīng)的對策，提高產(chǎn)科護(hù)理文書的質(zhì)量，減少護(hù)理糾紛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：護(hù)理文書； 問題； 對策

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第10 條規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等護(hù)理文書為客觀資料，被列為患者可復(fù)印的醫(yī)療文件。產(chǎn)科護(hù)理文書，記錄著孕產(chǎn)婦入院到分娩至出院及新生兒護(hù)理記錄的全過程，因此作為舉證材料的護(hù)理文書，其規(guī)范性、完整性、嚴(yán)肅性、科學(xué)性，在法律上的意義顯得尤為重要。長期以來在臨床護(hù)理工作中確實(shí)存在護(hù)理文件書寫不準(zhǔn)確、不規(guī)范的現(xiàn)象。近年來我院加強(qiáng)了產(chǎn)房護(hù)理文書的書寫與管理，提高了產(chǎn)科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，有效地減少了醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生。現(xiàn)根據(jù)臨床實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，淺談產(chǎn)科護(hù)理文書書寫存在的問題與對策。

1 存在的問題

1.1護(hù)理記錄涂改 新的《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》中明確提出， 發(fā)現(xiàn)書寫錯(cuò)誤， 可在錯(cuò)誤之處用藍(lán)或墨水筆劃雙斜線并簽名， 但是有一些助產(chǎn)士法律意識淡薄，書寫護(hù)理文書時(shí)不認(rèn)真，寫錯(cuò)了，就用刀刮、粘貼以及其他不規(guī)范的方法隨便涂改。如果在關(guān)鍵詞語或數(shù)據(jù)上出現(xiàn)涂改的話，不但掩蓋了原始記錄資料， 還給人以一種企圖掩飾真相的嫌疑。而產(chǎn)科是糾紛高發(fā)科室， 一旦發(fā)生糾紛， 患者就會(huì)以提供的護(hù)理記錄有造假的嫌疑而否認(rèn)醫(yī)院里所有記錄。醫(yī)院也就失去了最有效的舉證資料。

1.2新生兒足跡和母親指印未印或不規(guī)范 產(chǎn)科病歷書寫中規(guī)定產(chǎn)科護(hù)士待新生兒出生后， 必須同時(shí)將其足跡和母親指印清晰、完整地捺取在新生兒出生記錄單上和母親指印欄內(nèi)。可往往會(huì)出現(xiàn)新生兒出生后， 情況不佳， 隨即轉(zhuǎn)入兒科治療導(dǎo)致未能及時(shí)印新生兒足跡，母親指印要求是左手食指印，而有些病歷里捺取的是其他的手指等情況。這些漏取， 不規(guī)范捺取， 甚至偽造新生兒足跡和母親指印行為， 將會(huì)留下無窮的后患， 經(jīng)不起法律鑒定， 甚至成為引發(fā)新的糾紛的源頭。

1.3護(hù)理記錄不準(zhǔn)確、不真實(shí)、不及時(shí) 護(hù)理文書既反應(yīng)護(hù)理質(zhì)量， 又能反應(yīng)護(hù)士本身的素質(zhì)， 專業(yè)知識水平和工作態(tài)度。由于護(hù)士專業(yè)業(yè)務(wù)水平較低， 缺乏觀察問題、分析問題及解決問題能力， 對專科護(hù)理記錄單書寫不夠準(zhǔn)確、全面，不能真實(shí)準(zhǔn)確的記錄患者治療護(hù)理病情演變的全過程。所以常常會(huì)出現(xiàn)量化內(nèi)容不具體， 記錄中未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語， 眉欄填寫不全， 缺少簽字等現(xiàn)象。產(chǎn)科護(hù)士工作繁忙，突發(fā)性、臨時(shí)性事件較多，做過的操作、治療、采取的護(hù)理措施未能及時(shí)記錄，往往是班后補(bǔ)寫護(hù)理記錄，導(dǎo)致記錄語句不通，表述模糊，記錄不具體，甚至憑主觀想像編造數(shù)值，使病歷失去真實(shí)性。并且若護(hù)理記錄不及時(shí)，一旦出現(xiàn)糾紛，病歷立刻進(jìn)行封存，記錄就補(bǔ)不上去，將會(huì)導(dǎo)致舉證不利。

1.4護(hù)理記錄單與醫(yī)生記錄不一致 醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中存在信息來源誤差， 并且缺乏有效的溝通，會(huì)造成護(hù)士與醫(yī)生的記錄出現(xiàn)不一致。如分娩經(jīng)過記錄單、產(chǎn)程圖，同一時(shí)間與醫(yī)生記錄不一致，特別是產(chǎn)程進(jìn)展延緩、阻滯，胎兒宮內(nèi)窘迫者；還有胎方位、胎頭位置、胎心率、宮縮等不一致，這些都造成醫(yī)療護(hù)理缺陷。

2 對策

2.1提高法律意識，強(qiáng)化法制觀念 在法制日益健全的今天，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操， 還必須有依法行醫(yī)的素質(zhì)。如果護(hù)士平時(shí)記錄不認(rèn)真， 錯(cuò)誤的， 不真實(shí)， 不及時(shí)， 醫(yī)護(hù)不相符的記錄， 均可能埋下法律責(zé)任的隱患， 一旦發(fā)生可能糾紛， 在法庭上就會(huì)使院方失去能證明醫(yī)護(hù)工作無過失的確鑿證據(jù)， 失去為自己辨護(hù)的機(jī)會(huì)， 使自己承擔(dān)不該承擔(dān)的法律責(zé)任。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)，如《病歷書寫規(guī)范》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，并結(jié)合本科室及周邊縣市的醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行舉例說明， 使每個(gè)護(hù)士充分認(rèn)識到規(guī)范護(hù)理文書的書寫， 不單是完成任務(wù)， 更重要的是履行法律義務(wù)， 在工作實(shí)踐中認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2.2加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，完善護(hù)理記錄 知識更新日新月異， 護(hù)士不應(yīng)停留在原有的知識水平面上。我院通過開展護(hù)理查房、學(xué)術(shù)講座、病例討論等形式，提高護(hù)士觀察問題、分析問題和思維判斷及語言表達(dá)能力，并請有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生講課， 有計(jì)劃有組織地進(jìn)行\(zhòng)" 三基\"培訓(xùn)， 不斷提高護(hù)士的專科護(hù)理和理論水平。還要求每位年輕護(hù)士，熟記、熟背三個(gè)產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)和各種疾病護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)程，熟記、熟背新生兒窒息復(fù)蘇、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、子癇的搶救程序，熟練掌握縮宮素引產(chǎn)與催產(chǎn)的觀察與應(yīng)急處理等知識，以確保護(hù)理記錄及時(shí)準(zhǔn)確，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。

2.3加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，確保醫(yī)護(hù)記錄一致 醫(yī)療護(hù)理記錄的不一主要是醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的。醫(yī)生和護(hù)士在工作中應(yīng)互相配合，密切協(xié)作。產(chǎn)科護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)對關(guān)鍵性的語句及數(shù)字、容易出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致的地方， 要先與醫(yī)生溝通和核對后再做記錄，特別是對于產(chǎn)程進(jìn)展延緩、阻滯，胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息，產(chǎn)后出血等異常情況的記錄，一定要做到嚴(yán)格、準(zhǔn)確，避免醫(yī)護(hù)記錄不一致而引起醫(yī)療糾紛。

2.4加強(qiáng)護(hù)理文書的書寫 護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確及時(shí)完整， 護(hù)理記錄就是要反映護(hù)士為患者所做的、護(hù)士所看到的、聽到的、觸到的、嗅到的，容易引起主觀判斷的護(hù)理文書應(yīng)減少。根據(jù)專科特點(diǎn)盡量設(shè)計(jì)完整的表格式記錄， 保證了書面格式的清潔整齊， 對業(yè)務(wù)水平低的護(hù)士起到了一定的幫助作用。書寫完畢后認(rèn)真核對一遍，以確保文書準(zhǔn)確性。護(hù)士不能一味的追求病歷的完整性， 而忽略了病歷的法律性。

2.5加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)控管理 加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的護(hù)理文書監(jiān)控，層層把關(guān)，把好護(hù)理文書書寫的原始關(guān)。建立三級護(hù)理文書質(zhì)控組織， 質(zhì)控檢查制度。即科內(nèi)質(zhì)控小組護(hù)士嚴(yán)把書寫關(guān)， 護(hù)士長狠抓出科關(guān)， 信息科把好全院入檔終末質(zhì)量關(guān)， 查漏補(bǔ)缺。發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷及時(shí)反饋給當(dāng)事人， 立即修正。做到護(hù)理記錄質(zhì)量與獎(jiǎng)金掛鉤。

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編輯/蘇小梅