宮腹腔鏡手術(shù)在不孕癥診療中的臨床研究

摘要：目的 探討宮腹腔鏡手術(shù)在不孕癥診斷和治療的中的臨床應(yīng)用。方法 對(duì)我院于2011年2月～2013年2月采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)診治128例女性不孕癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。將128例患者隨機(jī)分為A組和B組，每組各64例。A組患者采用宮腔鏡+腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診斷和治療，B組患者行子宮輸卵管造影術(shù)后再進(jìn)行腹腔鏡治療，比較兩種方法對(duì)輸卵管性不孕癥的診斷和治療效果。結(jié)果 A組患者中62例發(fā)現(xiàn)有病變，盆腔粘連及輸卵管阻塞50例，子宮內(nèi)膜異位癥25例，子宮內(nèi)膜息肉47例，陽性診斷率為96.9%；B組患者54例發(fā)現(xiàn)盆腔粘連及輸卵管病變，未能檢出子宮內(nèi)膜異位癥及子宮內(nèi)膜息肉，陽性診斷率為85.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05 ），說明應(yīng)用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合診斷不孕癥的陽性率顯著高于子宮輸卵管碘油造影術(shù)。治療后的妊娠率A組為68%，B組為27%，A組顯著優(yōu)于B組（P<0.05）。結(jié)論 宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡檢查能迅速、準(zhǔn)確地明確不孕癥的病因并可采用針對(duì)性治療，可以取得較好的臨床效果，值得推廣。

關(guān)鍵詞：宮腔鏡；腹腔鏡；不孕癥

不孕癥是婦產(chǎn)科的常見疾病之一且其發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。發(fā)病因素復(fù)雜，包含年齡、精神、營(yíng)養(yǎng)、內(nèi)分泌、免疫、先天發(fā)育異常及和內(nèi)外生殖器病變等多方面因素[1]宮、腹腔鏡可分別了解宮腔、腹腔情況，并可同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療，兩者聯(lián)合應(yīng)用可有效提高不孕癥的診治成功率。隨著宮腔鏡和腹腔鏡的臨床應(yīng)用，使眾多不孕癥患者在治療上有了新的方向。本院應(yīng)用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療不孕癥，取得了良好臨床效果。本文對(duì)我院2012年2月～2013年2月診治的128例女性不孕癥患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 從我院2011年2月～2013年2月收治的女性不孕癥患者中隨機(jī)選擇128例進(jìn)行研究，這128例患者的年齡分布為23～37歲，平均年齡28.3 歲，不孕時(shí)間15 個(gè)月～12年，平均5.5 年。其中原發(fā)性不孕63例，繼發(fā)性不孕65例。入選患者均已排除排卵障礙，男方因素及免疫因素造成的不孕。將患者隨機(jī)分為兩組，每組各64例，分別設(shè)為A組和B組。

1.2方法 A組：采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行診斷和治療。麻醉成功后患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，宮腔鏡檢查宮腔及輸卵管開口，根據(jù)宮腔病變同時(shí)行宮腔粘連分解術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)；術(shù)畢插宮腔氣囊通水管后轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)，于臍孔作1cm皮膚縱形切口，氣腹成功后，取頭低臀高位，臍孔穿刺10mm Trocar置入腹腔鏡，再于左右側(cè)下腹髂前上嵴與臍連線中外1/3處穿刺5 mm Trocar，腹腔鏡下觀察盆腹腔情況，根據(jù)術(shù)中所見分別行盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管修復(fù)整形或傘端造口術(shù)、子宮內(nèi)膜異位病灶清除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)；同時(shí)經(jīng)陰道行子宮輸卵管美藍(lán)通液術(shù)，術(shù)后用生理鹽水沖洗盆腔，如盆腔有粘連，吸凈沖洗液后放置防粘連制劑。術(shù)后常規(guī)使用一聯(lián)抗菌素預(yù)防感染治療48 h。術(shù)后輔助治療：對(duì)慢性盆腔炎者采用中藥口服或保留灌腸及深部熱療；子宮內(nèi)膜異位癥者采用肌注醋酸曲普瑞林3.75 mg/月或口服孕三烯酮膠囊2.5 mg，2次/w，治療3～6個(gè)月；宮腔粘連或子宮縱隔手術(shù)后宮腔內(nèi)置金屬節(jié)育器 3個(gè)月，防止縱隔創(chuàng)面形成粘連，采用人工周期治療以促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生。

B組：使用碘佛醇進(jìn)行子宮輸卵管造影，診斷為輸卵管阻塞、輸卵管積水或盆腔粘連者進(jìn)行腹腔鏡治療；診斷為輸卵管炎癥者進(jìn)行中藥灌腸+盆腔深部熱療，配合輸卵管通液治療2～3個(gè)療程。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)統(tǒng)計(jì)得到的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料較采用x2檢驗(yàn)。P<0.05，則代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1診斷結(jié)果 見表1。

由表1的結(jié)果可知，A組患者的陽性診斷率為96.9%，而B組陽性診斷率為85.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05）。說明應(yīng)用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合診斷不孕癥的陽性率顯著高于子宮輸卵管造影術(shù)。

2.2治療結(jié)果 見表2。

由表2的結(jié)果可知A組不孕癥患者對(duì)因治療后宮內(nèi)妊娠率顯著優(yōu)于B組（P< 0.0 5）。而在異位妊娠上，二者之間并無顯著差異（P>0.05 ）。由此可知，A組的治療效果顯著優(yōu)于B組。

3 討論

不孕癥的發(fā)病率不斷上升，為了引起重視和及早治療，不孕癥定義的時(shí)間已由以往的2年縮短至1年，強(qiáng)調(diào)對(duì)不孕癥進(jìn)行系統(tǒng)檢查、合理治療。不孕癥檢查常用的方法有HSG、基礎(chǔ)體溫測(cè)定、B超監(jiān)測(cè)排卵、內(nèi)分泌測(cè)定、免疫性抗體檢測(cè)及生殖道炎癥的排查等。腹腔鏡對(duì)于輸卵管通暢性和盆腔病變的診斷較HSG更為準(zhǔn)確，HSG受到操作人員技術(shù)水平及造影劑等因素的影響，較易出現(xiàn)誤、漏診，且容易引發(fā)多種并發(fā)癥。本研究有54例的患者HSG提示輸卵管積水、阻塞或通而欠暢，術(shù)中經(jīng)腹腔鏡下通液術(shù)證實(shí)為輸卵管積水或阻塞者為32例（59.2%）。對(duì)于HSG顯示輸卵管通暢、功能正常者，腹腔鏡檢查也可以發(fā)現(xiàn)HSG未能發(fā)現(xiàn)的盆腔病變。本研究128例不孕癥患者不孕的首位原因是盆腔炎性疾病后遺癥引起的輸卵管和卵巢周圍及其以外的粘連、輸卵管扭曲變形、傘端閉鎖、管腔狹窄梗阻（占60.8%），其次為子宮內(nèi)膜異位癥所致（占21.6%）。其機(jī)理與盆腔黏連、輸卵管阻塞、排卵內(nèi)分泌障礙、輸卵管積液對(duì)胚胎發(fā)育、種植具有毒性作用及影響精子活動(dòng)力的細(xì)胞因子增加有關(guān)[2]。腹腔鏡檢查可直接發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶，并且是該疾病分期的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于因卵巢疾病所致的不孕患者，腹腔鏡下可清楚了解卵巢狀況，因此腹腔鏡檢查對(duì)于一些無臨床癥狀且不合并外生殖器畸形的內(nèi)生殖器官畸形具有重要意義。

腹腔鏡檢查不僅可以了解腹腔情況的全貌，而且可以在腹腔鏡下進(jìn)行輸卵管造口術(shù)、輸卵管傘端整形術(shù)、粘連分離術(shù)、輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)、卵巢囊腫剔除術(shù)及子宮內(nèi)膜異位癥病灶電灼術(shù)等，手術(shù)在封閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，減少了腹腔粘連的復(fù)發(fā)或再形成[3]。腹腔鏡檢查可為評(píng)估預(yù)后提供較明確的依據(jù)，避免后續(xù)治療的盲目性，對(duì)相應(yīng)病變予以處理，恢復(fù)子宮、輸卵管、卵巢的正常形態(tài)，以達(dá)到受孕的目的，且可為輔助生殖技術(shù)創(chuàng)造條件。

宮腔病變也是引起不孕的一項(xiàng)重要原因。它可單獨(dú)存在，也可同時(shí)合并盆腔病變或卵巢病變。但超聲檢查、診斷性刮宮等方法有一定的局限性，無法準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)病變。宮腔鏡能全面直觀地了解宮內(nèi)情況，尋找不孕的子宮因素，特別是對(duì)于子宮粘連、息肉等在的在B超下顯影不典型的一類病變具有特異性診斷的意義。本研究A組的64例患者中，發(fā)現(xiàn)子宮不全縱隔、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等宮腔病變者14例，宮頸粘連1例，共占12.0%。宮腔鏡下可實(shí)行子宮粘膜下肌瘤電切、內(nèi)膜息肉電切、縱隔電切、宮腔粘連分離及輸卵管插管疏通術(shù)等。腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)，為子宮縱隔切開、粘膜下子宮肌瘤電切、嚴(yán)重的宮腔粘連分離、宮腔鏡插管等提供了更為安全的手術(shù)監(jiān)護(hù)，避免子宮穿孔發(fā)生及對(duì)周圍組織器官的損傷[4]。

總之，采用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)不孕癥患者進(jìn)行診治，診斷率較高，治療效果較好，值得臨床大力推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭秋瓊，陳燕翔，趙莉莉.聯(lián)合應(yīng)用宮腔鏡和腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管性不孕癥的療效觀察-附103例報(bào)告[J].新醫(yī)學(xué)，2012，42（05）：314-316.

[2]陳環(huán).應(yīng)用宮腔鏡腹腔鏡對(duì)輸卵管性不孕的診斷價(jià)值及治療效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（07）：515-516.

[3]李青華.宮腔鏡、腹腔鏡在婦產(chǎn)科臨床中的聯(lián)合應(yīng)用研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（28）： 139-140.

[4]蘇桂芝.75例宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥研究分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011，02（33）：106-107.

編輯/許言