經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在危重癥患者中的應(yīng)用與護(hù)理

摘要：目的 探討危重癥患者經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用效果及護(hù)理措施。方法 將25例經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開患者設(shè)為觀察組，之前行傳統(tǒng)氣管切開術(shù)并符合入選條件的27例患者設(shè)為對照組。比較兩組的操作時(shí)間，切口長度，愈合時(shí)間及并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組的操作時(shí)間，切口長度及愈合時(shí)間與對照組相比有顯著差異（P<0.01），觀察組并發(fā)癥中出血，感染、切口處滲漏，皮下氣腫，發(fā)生率減少，無心跳驟停發(fā)生。但術(shù)后吸痰管插入困難較對照組發(fā)生率增高。結(jié)論 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)相比，耗時(shí)少，損傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適用于ICU醫(yī)師床邊實(shí)施，值得在ICU推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)；危重癥患者；護(hù)理

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（PDT）是一項(xiàng)近年出現(xiàn)的通過特殊器具采用seldinger技術(shù)實(shí)施氣管切開的一種技術(shù)。與外科氣管切開相比創(chuàng)傷更小，操作更加簡便。作為一項(xiàng)新技術(shù)，我科自2012年1月～12月，對經(jīng)口氣管插管預(yù)計(jì)一周內(nèi)無法拔管的患者行PDT 25例，并對其相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行觀察與分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 隨即選擇我院ICU 2011年1月～12月行傳統(tǒng)開放性氣管切開術(shù)，排除凝血功能障礙患者27例設(shè)為對照組；2012年1月～12月共行PDT 25例，設(shè)為觀察組，其中男性20 例、女性5 例，年齡33～85歲，平均（62.28±15.46）歲。其中重度顱腦損傷3例，呼吸衰竭 7 例，爆炸傷1例，多發(fā)傷 2例，CPR術(shù)后2例，腦出血3例，多發(fā)腦梗2 例，心源性休克2例，燙傷95%Ⅱ～Ⅲ1例，昏迷待查1例，膽結(jié)石ERCP術(shù)后1例。所有患者術(shù)前均經(jīng)口氣管插管>3 d，預(yù)計(jì)1 w內(nèi)拔管困難。兩組一般資料比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究方法 比較兩組操作時(shí)間，切口長度及愈合時(shí)間并比較分析并發(fā)

癥發(fā)生情況，總結(jié)行PDT的護(hù)理要點(diǎn)。

1.2.2操作方法 ①患者面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位。②確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰，氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管。在局部行局麻，一般選用第2～3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。③在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1.5～2.0 cm的橫切口。④用注射器抽1%利多卡因，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡，患者清醒或咳嗽反射強(qiáng)烈時(shí)須將1%利多卡因2～3 mL注入氣管內(nèi)進(jìn)行表面麻醉。拔出金屬針芯將導(dǎo)絲置入氣管內(nèi)。⑤沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管壁。⑥沿著導(dǎo)絲放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。擴(kuò)張從皮膚到氣管的軟組織間隙。⑦沿著導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切導(dǎo)管，拔除內(nèi)芯和導(dǎo)絲。⑧拔除原有經(jīng)口氣管插管。⑨經(jīng)氣切導(dǎo)管吸痰，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后將氣囊充氣并固定氣切導(dǎo)管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異顯著，P<0.01為差異非常顯著。

2結(jié)果

2.1觀察組和對照組的手術(shù)用時(shí)、切口大小、傷口愈合時(shí)間的比較，見表1。

觀察組手術(shù)操作時(shí)間，切口長度和傷口愈合時(shí)間數(shù)值均小于對照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率的比較，見表2。

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，χ2=4.54，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1患者準(zhǔn)備 ①對于清醒患者進(jìn)行告知，安慰患者，緩解其緊張心理。②充分吸盡口鼻腔及氣道內(nèi)痰液，給予100%純氧吸入，提高氧儲(chǔ)備。③保留靜脈通路，丙泊酚靜脈泵入，達(dá)到Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分5～6級(jí)。④全功能監(jiān)護(hù)，了解術(shù)前患者血壓，血氧飽和度以及心率。

3.1.2物品準(zhǔn)備 器材：吸痰裝置一套，簡易呼吸囊1套備用，呼吸機(jī)。藥品：生理鹽水100 mL 1瓶，利多卡因5 mL 1支，腎上腺素1 mL一支。經(jīng)皮氣管切開用物1套，擴(kuò)張鉗1個(gè)，無菌手套1副， 5 mL注射器1支，皮膚消毒用物1套。

3.2術(shù)中配合 ①操作過程中由兩名護(hù)士配合。護(hù)士甲位于患者頭端，準(zhǔn)備10 mL注射器1支。護(hù)士乙位于患者右端，觀察患者生命體征，協(xié)助吸痰，用藥。②甲協(xié)助患者取平臥位，肩下墊枕，使患者頸部呈過伸位。③等待醫(yī)生消毒皮膚后，抽氣囊，將經(jīng)口氣管插管退出至門齒18 cm充氣囊。此時(shí)乙應(yīng)密切觀察患者血氧飽和度變化及呼吸機(jī)潮氣量。④甲待醫(yī)生放入氣切導(dǎo)管后，應(yīng)立即松氣囊退出經(jīng)口氣管插管，乙行氣切導(dǎo)管氣囊充氣后立即給予吸痰，確定導(dǎo)管通暢，位置正確后接呼吸機(jī)。⑤協(xié)助導(dǎo)管外固定，以可以容納1指為宜。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1導(dǎo)管固定 導(dǎo)管置入后，立即給予氣囊充氣，壓力<2.45Kpa（18mmHg）[1]。同時(shí)將寸帶在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊以容納一個(gè)手指為宜。

3.3.2 切口護(hù)理 密切觀察切口處出有無滲血，有滲血者給予凡士林紗條填塞后剪口紗外覆蓋。本組中有一例出血較多，可能損傷甲狀腺峽部，后經(jīng)縫合填塞后止血。常規(guī)2次/d氣切處換藥，并做到隨污隨換。

3.3.3保持氣道通暢 術(shù)后2 h內(nèi)吸痰1次/30 min，以便觀察氣道內(nèi)有無出血，并防止手術(shù)中因血液流入氣道導(dǎo)致血痂形成。2 h后按需吸痰。

3.3.4觀察并發(fā)癥 術(shù)后要密切觀察有無出血，皮下氣腫，氣胸等發(fā)生，注意呼吸機(jī)報(bào)警及患者生命體征的變化。

4討論

4.1 PDT術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)優(yōu)點(diǎn) ①傳統(tǒng)的氣管切開操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，而且需請耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診及操作。PDT是一項(xiàng)新型 、創(chuàng)傷性小 、操作簡單 、可由 ICU本科醫(yī)師完成，無需等待，搶救及時(shí)的技術(shù)。②所用物品少，無需繁雜的準(zhǔn)備工作。③PDT損傷小、出血少，幾乎不受凝血機(jī)制障礙的限制。④操作范圍小，對局部血管和組織的損傷小。由于氣管套管是經(jīng)擴(kuò)張鉗鈍性分離氣管后置入，對組織和血管的損傷較氣管切開小。本文 PDT組操作中發(fā)生 l例明顯出血（有凝血障礙）；氣管切開組操作中發(fā)生3例明顯出血。兩組比較，PDT組操作中出血明顯低于氣管切開組。⑤切口小，PDT無需切開皮下組織和氣管，愈合后局部疤痕極小。⑥手術(shù)時(shí)間短，5～10 min即可完成。⑦并發(fā)癥少，如感染、皮下氣腫、氣管狹窄、甲狀腺損傷[2]。⑧經(jīng)皮擴(kuò)張氣管置管術(shù)雖然較氣管切開安全，但必須充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)置管術(shù)后護(hù)理，才能使患者安全度過危險(xiǎn)期。

4.2插管困難 本研究中發(fā)現(xiàn)行PDT術(shù)后，吸痰管插入困難例數(shù)較對照組增高，插入吸痰管時(shí)需要松氣囊或者改變氣管導(dǎo)管位置才可順利吸痰。與國內(nèi)其他文獻(xiàn)報(bào)道不同，可能與術(shù)者定位有偏差相關(guān)。臨床護(hù)理過程中要密切注意發(fā)生此類現(xiàn)象，及時(shí)解決，以免發(fā)生氣道堵塞導(dǎo)致窒息。本組發(fā)生1例行PDT術(shù)后23 d發(fā)生痰痂堵塞氣道，經(jīng)更換導(dǎo)管、加強(qiáng)濕化等措施后帶管34 d，未再次發(fā)生氣道堵塞。

4.3術(shù)前鎮(zhèn)靜 本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前丙泊酚鎮(zhèn)靜過程中，推注速度對患者血壓有明顯影響，首次推注不能超過負(fù)荷量（40 mg/10 s），后改為微泵定量注射后血壓較前穩(wěn)定。

PDT 較之常規(guī)氣管切開具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、氣管損傷小 、安全系數(shù)大、瘢痕小及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在世界各地的 ICU中都有所應(yīng)用。PDT也有不足之處[3]，其器材成本較高，有些患者家屬不易接受；年齡較小（<16歲），無法觸及正常喉部軟骨和環(huán)狀軟骨、甲狀腺肥大、氣管環(huán)鈣化等患者多不宜行此手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]王志紅，周蘭姝.危重癥護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：168.

[2]王春亭，王可富.現(xiàn)代重癥搶救技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：153-154.

[3]韓美玲.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在 ICU中的應(yīng)用與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（14）：61-62.

編輯/肖慧