以消化道疾病癥狀為主要表現的急性心肌梗塞67例誤診分析

摘要：急性心肌梗塞是急性心肌缺血性壞死，是心內科的危急重癥之一，早期臨床表現形式復雜多樣，典型癥狀為陣發性前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，但有些患者疼痛位于上腹部，并出現惡心、嘔吐、腹瀉，部分患者疼痛出現在下頜、頸部、背部上方，還有一些老年人是以明顯的呼吸困難，意識模糊，極度疲乏等原因就診的，典型急性心肌梗塞的診斷是不困難的，但在我們臨床實踐中遇有一些急性心肌梗塞其臨床表現極不典型因而造成診斷上的失誤，因此早期及時正確的診斷對患者預后和減少死亡率至關重要。

關鍵詞：急性心肌梗塞；消化道癥狀；誤診分析

本文分析我院2000年1月～2013年6月診治的以消化道疾病癥狀（腹痛伴惡心、嘔吐、腹瀉、腹肌緊張、腹部壓痛等）為主要表現誤診為（急性胃腸炎、急性胃穿孔、急性胰腺炎、急性膽囊炎，十二指腸梗阻等） 的急性心肌梗塞67例，以探討早期診斷線索，減少誤診。

發病年齡以55歲以上者居多61例，占誤診病例的91.0%。在這67例誤診病例中男性45例，女性22例，男女比例約為2：1，腹痛情況以上腹痛多見40例，占59.7%，伴惡心、嘔吐、腹瀉者37例，占55.2%，查體：腹肌緊張者5例，占7.5%，腹部壓痛者15例，占22.4%，血壓下降者54例，占80.6%，第一心音減弱者56例，占83.6%，無心前區疼痛者63例，占94.0%，心電圖示：急性下壁心肌梗塞者65例，占97.0%，誤診時間一般在2～5h，最長1例達48h。

1臨床資料

患者，男性，62歲，主因上腹部疼痛伴惡心、嘔吐、腹瀉6h入院，患者午餐后2h出現上腹部疼痛伴惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈乏力，無心慌、氣緊，心前區不適等。就診于我院急診，查體：T38.2℃，R：22次/min，P95次/min，BP80/50mmHg，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率94次/min， 心臟濁音界輕度增大；心尖區第一心音減弱，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。初步診斷為\"急性胃腸炎\"，給予抗感染、補液等對癥支持治療后，患者上腹部疼痛呈現持續性加重，給予急查心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段抬高，I、avL導聯ST段壓低，血清心肌壞死標志物：肌紅蛋白 、肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶 CK-MB均升高，確診為：急性下壁心肌梗塞。

處理：絕對臥床休息、心電監護、持續低流量吸氧、護理，建立靜脈通道，尿激酶30min內靜脈滴注150萬單位溶栓治療，即刻口服\"阿斯匹林腸溶片300mg\"，單硝酸異山梨酯片80 mg，搶救治療。

2結果

患者溶栓成功，心肌梗塞溶栓后給予調脂，補充血容量，營養心肌等對癥支持治療，10d后患者病情穩定出院。

3討論

急性心肌梗塞典型病例診斷不難，誤診原因分析：臨床醫生對消化道癥狀為主要表現的不典型急性心肌梗塞認識不足，謹剔性不高，急性心肌梗塞早期出現以消化道癥狀為主要表現的發病機理可能與①因迷走神經傳入纖維感受器幾乎全部位于心臟后下壁表面，當心肌缺血缺氧時刺激這些迷走神經是心臟后下壁梗塞時產生消化道疾病癥狀的主要原因；②急性心肌梗塞時，心排出量降低，有效循環血量減少，胃腸道組織灌注不足，引起胃黏膜損害、腸缺血和應激性潰瘍等；③老年人平時運動少，胃腸蠕動慢，易出現胃腸道功能紊亂；④老年患者，愈是衰老，感覺愈是模糊，對痛的敏感性降低，病史、癥狀，體征愈不清楚。

急性心肌梗塞其臨床表現多種多樣，有近1/3的患者缺乏典型癥狀，中老年人發生急性心肌梗塞常出現急性消化道疾病癥狀，我們注意到有癥狀的食管裂孔疝與心絞痛是難以區分的，有的急性心肌梗塞的疼痛定位于上腹部常伴有惡心、嘔吐和腹瀉，其臨床表現常易于急性膽囊炎、急性胃腸炎和消化性潰瘍相混淆。應引起基層醫生的高度重視，因此對伴有冠心病易感因素的中老年人，若出現突發性腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道疾病癥狀，特別是聽診第一心音減弱，應高度疑及急性心肌梗塞存在的可能性，應立即做心電圖、血清心肌壞死標記物、放射性核素、超聲心動圖等檢查，必要時進行冠狀動脈造影，一旦確診為心肌梗塞，建議患者盡早進行經皮冠狀動脈介入治療、溶栓療法，心肌再灌注效果與溶栓距發病的時間直接相關，治療愈早效果愈好，溶栓治療距發病時間愈短，血管再通率愈高，血管再通所需時間與溶栓至發病時間成正關，血管再通有時間依賴性。

因此，要求我們醫生對臨床表現極不典型的急性心肌梗塞，及早做出正確的診斷，當急性心肌梗塞確診后，應多方設法使患者盡早接受溶栓治療，以得到較好效果。根據我們目前的醫學技術水平，診斷急性心肌梗塞并不困難，但必須警惕各種臨床癥狀不典型的急性心肌梗塞，只要當我們想到它時，才不會造成診斷上的失誤，這將有利于更好的治療和挽救患者，以免給患者及家屬帶來不必要的傷害。

參考文獻：

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[2]葛均波，徐永健.內科學，8版[M].北京：人民衛生出版社，2013.

編輯/孫杰