老年重癥肺炎并發低鈉血癥的臨床處置措施

摘要：目的：通過探索老年重癥肺炎并發低鈉血癥的原因，從而提出對該病的臨床治療措施及推廣意義。方法：選取我院收治的36例老年重癥肺炎并發低鈉血癥患者作為觀察對象，回顧性分析臨床治療措施的應用及效果，指導臨床診治實踐。結果：經綜合性的診治，36例老年重癥肺炎并發低鈉血癥患者中17例痊愈，10例顯效，7例有效，2例因嚴重的低鈉血癥發生循環衰竭死亡，臨床有效治愈率達94.44%。

關鍵詞：低鈉血癥；老年重癥肺炎；臨床治療

【中圖分類號】R563【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2014）06-0301-02

肺炎指由不同病原體或其他因素導致的肺部炎癥，細菌性肺炎是最常見的肺炎，而重癥肺炎是指有著嚴重中毒癥狀或有并發癥的肺炎，尤其是老年患者由于年齡和伴隨基礎疾病的原因隨時可能導致ARDS，甚至MODS[1]，此外，老年重癥肺炎患者因感染、缺氧、過度利尿藥的使用、器官功能減退、ADH分泌過多綜合征等等都易并發低鈉血癥，這給臨床診治帶來極大的挑戰，一方面由于低鈉血癥缺乏特異性臨床表現，易被嚴重原發病所掩蓋，導致漏診耽誤救治時機，另一方面發生低鈉血癥后若得不到有效救治則可能出現顱內壓升高、腦疝，如果低鈉血癥在48h內發生，則可導致永久性神經系統受損的后果，而持續性的慢性低鈉血癥者可出現血壓低、脈細速和循環衰竭，同時有失水的體征。為積極的救治患者，盡快改善低鈉血癥表現，我院對此類患者進行綜合性的診治措施，下面就此應用及體會分析報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料選取我院自2009年1月--2010年12月收治的老年重癥肺炎并發低鈉血癥患者36例為觀察對象，其中男22例，女14例，年齡60-78歲，平均年齡69歲，重度低鈉者8例，中度低鈉22例，輕度低鈉者6例，合并心力衰竭7例、腎病綜合征3例。

1.2臨床概述重癥肺炎患者均有不同程度的咳嗽、咳膿痰，胸痛，發熱癥狀，并發低鈉血癥時，老年患者表現為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛、肌肉痛性痙攣、神經精神癥狀和可逆性共濟失調，一些患者還會有抽搐、昏迷和顱內壓升高癥狀。臨床根據血清鈉值的不同分為重度低鈉<120mmol/L），中度低鈉<130mmol/L，輕度低鈉<135mmol/L

1.3方法：我們采取綜合性的診治措施，具體為：

1.3.1對老年重癥患者加強觀察，積極防范低鈉血癥的出現，注意血象及生化檢查監測，實行控制性氧療。

1.3.2對引起重癥肺炎的基礎病因進行積極治療，根據細菌培養合理使用抗生素，并給予祛痰解痙治療。

1.3.3根據患者低鈉血癥的不同病因及臨床表現采取針對性的治療措施。首先靜滴3%高滲氯化鈉鹽水，補充不能過快，避免血鈉升高過快，誘發或加重心衰。鈉需要量按公式計算，等于（目標血清Na+濃度-實際血清Na+濃度）×體重（kg）×0.6，對于急性嚴重缺鈉者按計算量的2/3，以每小時提高1-2mmol/L血鈉濃度的速度補充，24h勻速補完，慢性失鈉性低鈉血癥因重癥肺炎的消耗引起，注意補鈉量要達到常規計算量的2倍，補鈉速度不宜過快，同時補充鉀、鎂，48h補足；容量減少的低鈉血癥如無特殊癥狀，應鼓勵口服補鹽或靜脈輸注等滲鹽水，速率控制在50-100ml/h，患者同時有血容量不足應輸注人血白蛋白、血漿等膠體，嚴重低鈉血癥可6h靜脈輸注3%高滲氯化鈉溶液200ml，有驚厥、昏迷表現者，加大3%高滲氯化鈉溶液量，同時給予呋塞米利尿減緩細胞外液的快速擴張。由心力衰竭、腎病綜合征引起的水腫性低鈉血癥限制液體攝入，1000-1500ml/24h，嚴重心衰者可同時使用血管緊張素Ⅱ轉化酶抑制藥。

1.3.4在病情穩定后可通過飲食輔助來進行補鈉，適度吃一些禽肉、瘦肉、魚肉，玉米2片，燕麥，馬鈴薯片等。慢性失鈉性低鈉血癥同時補充適量的鎂等礦質元素，如綠葉蔬菜、粗糧、堅果等食物。有慢性心力衰竭的老年患者在穩定期可不必過分限制鈉鹽的攝入，患者每日攝鹽量可以達到4-5克，同時多吃一些含鉀豐富的食物，如香蕉、草莓、柑橘、葡萄、柚子、西瓜、菠菜、山藥等。忌生忌冷，油膩食物。

1.4四周后對重癥肺炎并發低鈉血癥患者進行治療效果評價，痊愈：癥狀、體征、實驗室檢查和病原學均恢復正常；顯效，癥狀明顯好轉；有效：病情有所好轉但不夠明顯；無效，用藥后病情無明顯好轉。

2結果：

36例老年重癥肺炎并發低鈉血癥患者經綜合性的診治后，其中17例痊愈，10例顯效，7例有效，2例因嚴重的低鈉血癥發生循環衰竭死亡，臨床有效治愈率達94.44%。

3討論：

老年急癥尤其是重癥肺炎起病快、來勢猛、并發癥多、常累及全身、典型表現常被掩蓋或被忽略，重癥肺炎為嚴重感染性疾病，嚴重威脅人類的健康，有研究表明，老年患者年齡每增加10歲，血鈉平均值比年輕人降低1mmol/L，老年患者發生低鈉血癥后可并發腦水腫、癲癇、驚厥、昏迷等，嚴重危及患者的生命，因此積極的救治至關重要。重癥肺炎合并低鈉血癥的機制可能與重癥肺炎產生不同程度的嘔吐致鈉丟失、嚴重肺部感染發生\"ADH異常綜合征\"引起稀釋性低鈉血癥相關，此外，患者若同時有心力衰竭時限制鈉鹽攝入、一些藥物如甘露醇、利尿劑的大量使用也會誘發低鈉血癥。其臨床表現嚴重程度取決于血鈉下降的速率，[Na+]在125-130mmol/L之間時只有胃腸道癥狀，低鈉血癥持續存在將使腦細胞適應調節衰竭，導致腦細胞水腫。

因老年人低鈉血癥容易被重癥肺炎病情掩蓋，早期診斷至關重要，因此需要加強觀察，還應與胃腸道疾病、急性和慢性腎障礙、糖尿病酮癥以及年老體衰患者特發性低鈉血癥相區別。低鈉血癥的治療應根據病因、低鈉血癥的類型、低鈉血癥發生的急慢及伴隨癥而采取不同處理方法，故強調低鈉血癥的治療應個別化，我們采取綜合性的診治方案，包括去除病因、糾正低鈉血癥、對癥處理以及防治各類合并癥，從本組結果來看，取得了較好的治療效果。治療中應注意在治療原發疾病基礎上提高血鈉濃度，但應特別防止過速、過量糾正，否測，可引起中樞性脫髓鞘，特別是嚴重營養不良，速率的數值應根據低鈉發生的速度、癥狀程度等因素綜合考慮，按每小時提高0.5-1mmol/L并將血鈉水平升至120-125mmol/L為宜。急性低鈉血癥應迅速治療，慢性低鈉血癥首先應尋找引起低鈉血癥病因，然后針對病因進行治療，對病因暫時不能去除者可采用

限制水的攝入和抑制ADH釋放，或增加溶質攝入或排泄，應當注意的是血[Na]糾正速率不要超過1mmol/（L·h）；腎水丟失速率為250ml/h[2]。對循環穩定者，禁忌過快糾正低鈉血癥，否則，可能導致滲透性脫髓鞘綜合征，出現截癱、四肢癱、失語、充血性心力衰竭和腦水腫。

總之，采取綜合性個體化的診治措施有利于控制老年重癥肺炎并發低鈉血癥的危重病情，提高臨床治療效果，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻：

[1]黃道永，林凱旋.中西藥聯合治療老年重癥肺炎20例[J].中國中醫藥現代遠程教育，2011（10）：114-116.

[2]朱曉法，王鴻燕，田海濤，黃葉莉，趙美娜.老年肺炎合并低鈉血癥30例臨床分析[J].西北國防醫學雜志，2010，21（03）：89.