心房顫動(dòng)患者經(jīng)靜脈體內(nèi)電復(fù)律術(shù)后早期心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)及電生理機(jī)制的研究

摘要：目的：觀察經(jīng)體內(nèi)低能量心房顫動(dòng)（房顫）除顫術(shù)后不同電生理參數(shù)與房顫早期復(fù)發(fā)的關(guān)系。方法：對(duì)42例（男30例，女12例），平均年齡（60±11）歲的慢性房顫患者行經(jīng)靜脈體內(nèi)R波同步雙相電波除顫術(shù)并轉(zhuǎn)為竇性心律后，有12例（29%）發(fā)生房顫早期復(fù)發(fā)（2分鐘內(nèi)）。對(duì)房顫早期復(fù)發(fā)患者和竇律維持患者的P波時(shí)限、房性早搏（房早）密度、房早耦聯(lián)間期等進(jìn)行了測(cè)量與分析。結(jié)果：12例房顫早期復(fù)發(fā)患者共53次成功轉(zhuǎn)復(fù)竇律過程中，竇性心律平均維持（19.0±17.3）秒。該組患者房早密度為（8.7±11.9）次/min。與成功維持竇律者（2.5±2.2）次/min相比，房早密度差異有極顯著性（P<0.001）。結(jié)論：經(jīng)靜脈體內(nèi)低能量房顫轉(zhuǎn)復(fù)是有效復(fù)律方法，但房顫早期復(fù)發(fā)仍是待解決的問題之一。房早密度可作為預(yù)計(jì)房顫早期復(fù)發(fā)的指標(biāo)。強(qiáng)調(diào)除顫后抑制房早措施對(duì)預(yù)防房顫早發(fā)具有重要性。

關(guān)鍵詞：心房顫動(dòng)；電抗休克；電生理學(xué)

【中圖分類號(hào)】R5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-8602（2014）06-0257-02

1資料與方法

1.對(duì)象：選擇1993年2月～1996年12月期間行經(jīng)靜脈體內(nèi)低能量房顫除顫成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的慢性房顫患者42例。其中男30例，女12例，年齡38～80歲，平均（60±11）歲。慢性房顫系指房顫病史超過1個(gè)月者。除顫成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)1次或數(shù)次電擊后出現(xiàn)至少1個(gè)經(jīng)2個(gè)體表心電圖導(dǎo)聯(lián)證實(shí)的竇性心搏。所有患者于術(shù)前常規(guī)進(jìn)行體格檢查、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸部X光、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、甲狀腺功能及其他實(shí)驗(yàn)室檢查。自術(shù)前4周始服用華法令，使INR維持在2～3。所有抗心律失常藥物均停用至少5個(gè)半衰期。除顫前常規(guī)進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，以排除左房?jī)?nèi)血栓存在。

2.方法：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，體內(nèi)除顫過程經(jīng)兩根分別放置于冠狀靜脈竇和右房的電極導(dǎo)管（Elecath）進(jìn)行。其中，冠狀竇（CS）電極經(jīng)左鎖骨下靜脈途徑，盡量放置在冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端。右房電極導(dǎo)管經(jīng)右股靜脈穿刺后，放置在右房?jī)?nèi)，形成一弧形，使各電極充分貼近右房前側(cè)壁。另外，常規(guī)放置一個(gè)高位右房（HRA）四極導(dǎo)管，以用于高位右房刺激和記錄心房?jī)?nèi)電位。有時(shí)再通過右股靜脈放置一根四極導(dǎo)管于右心室心尖（RVA）以用于除顫后臨時(shí)起搏。所有電極導(dǎo)管放置完畢后將除顫電極導(dǎo)管連接于體外特制心房除顫器（XAD，InControlInc.），采用R波同步3/3ms雙相電波釋放電能量。首次放電為20V以檢測(cè)其同步功能，然后從180V開始放電，以40V步幅遞增，直至達(dá)到轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或達(dá)到400V為止。對(duì)于電擊后雖然轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但維持時(shí)間不到2分鐘即自發(fā)轉(zhuǎn)為房顫者（房顫早期復(fù)發(fā)），上述過程重復(fù)3～8次。對(duì)于除顫后竇性心律能維持達(dá)10分鐘者，應(yīng)用快速心房刺激誘發(fā)房顫，再行除顫術(shù)以確定除顫閾值及保證除顫后竇性心律的維持。整個(gè)除顫過程中，記錄至少2個(gè)體表導(dǎo)聯(lián)（II，V1）和一個(gè)腔內(nèi)心電圖（HRA）并以50～100mm/s速度記錄于多導(dǎo)生理記錄儀（Midas，PPG）便于分析。

3.電生理參數(shù)測(cè)量：對(duì)所有患者均進(jìn)行以下參數(shù)測(cè)量：（1）房性早搏（房早）密度：除顫后竇性心律期間房早數(shù)除以竇性心律持續(xù)時(shí)間，以次/min計(jì)；（2）P波寬度：測(cè)量成功除顫后竇性P波及房早自P波起始點(diǎn)至終點(diǎn)時(shí)限；（3）房早耦聯(lián)間期：房早距前一竇性P波時(shí)間，以毫秒（ms）計(jì)。

4.統(tǒng)計(jì)方法：所有計(jì)量資料均用±s表示。應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包，對(duì)計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

1.體內(nèi)除顫后即刻結(jié)果及臨床情況：在42例成功進(jìn)行體內(nèi)房顫除顫者中，共有12例（28.6%）發(fā)生房顫早期復(fù)發(fā)。該組中，男8例，女4例，平均年齡68歲。這組患者中有器質(zhì)性心臟病7例（58.3%），包括高血壓性心臟病2例，冠心病2例，風(fēng)心病2例，心肌病1例。超聲心動(dòng)圖所測(cè)左房直徑為（4.2±1.7）cm，房顫時(shí)間為（33±28）個(gè)月。5例無器質(zhì)性心臟病證據(jù)。在這12例患者共53次成功除顫過程中，從除顫后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律始至房顫復(fù)發(fā)的平均時(shí)間為19秒（范圍2～80秒）。在30例經(jīng)體內(nèi)除顫后成功維持竇律者中，男22例，女8例，平均年齡58歲，器質(zhì)性心臟病患者19例（63.3%），包括高血壓性心臟病5例，冠心病6例，風(fēng)心病4例，心肌炎2例，心肌病2例。該組患者左房直徑為（4.1±1.6）cm，房顫持續(xù)時(shí)間為（25±31）個(gè)月。12例房顫早期復(fù)發(fā)者從年齡、性別、器質(zhì)性心臟病比率、左房大小、房顫持續(xù)時(shí)間等方面與30例于除顫后成功維持竇性心律者之間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

值得注意的是，此12例房顫早期復(fù)發(fā)患者，經(jīng)反復(fù)再除顫3～8次后，仍呈現(xiàn)房顫早期復(fù)發(fā)現(xiàn)象。而在其余30例首次除顫后成功維持竇性心律患者中，多次誘發(fā)房顫、除顫共計(jì)103次中，僅觀察到9次房顫早期復(fù)發(fā)。

2.電生理指標(biāo)觀察：體內(nèi)除顫后，房顫早期復(fù)發(fā)患者的房早密度為（8.7±11.9）次/min，而成功維持竇性心律者，平均為（2.5±2.2）次/min。兩者之間差異有極顯著性（P<0.001）。所有早期復(fù)發(fā)房顫均由房早誘發(fā)，直接誘發(fā)房顫的早搏偶聯(lián)間期（367±66）ms較同組中未誘發(fā)房顫的房早偶聯(lián)間期為短（439±76）ms，亦較成功維持竇律組（537±165）ms為短（P<0.05）。雖然兩組中復(fù)律后竇性P波均明顯延長(zhǎng)，分別為（132±11）ms和（126±18）ms，房早時(shí)P波時(shí)間較竇律（90±13）ms和（97±16）ms為短，但兩組間差異無顯著性。

3討論

既往研究表明，房顫早期復(fù)發(fā)可發(fā)生于體外除顫后，亦可發(fā)生于體內(nèi)除顫術(shù)后，其發(fā)生率似與除顫方式無關(guān)，而與房顫基本病因、年齡、左房大小及抗心律失常藥物的應(yīng)用等有關(guān)。但本研究中兩組患者，均有相似臨床背景，一組于除顫后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律即趨于穩(wěn)定，即使反復(fù)誘發(fā)房顫，經(jīng)除顫后仍能維持竇律。而另一組在除顫后，則房顫傾向于反復(fù)復(fù)發(fā)，而始終不能維持竇律，似乎存在一定傾向。而此傾向與臨床背景似無關(guān)系。

房顫是一種發(fā)生于心房組織的電生理紊亂，無論臨床性質(zhì)如何，心房電生理學(xué)改變是導(dǎo)致房顫的最后共同通道。最近研究表明，心房電生理重構(gòu)在房顫的形成及復(fù)發(fā)中起著很重要的作用，快速刺激誘發(fā)的房顫可引起心房不應(yīng)期縮短及失去對(duì)刺