小兒急性有機磷農藥中毒治療與護理

摘要：小兒急性有機磷農藥中毒的臨床表現多種多樣，而突出表現為昏迷、抽搐、呼吸循環衰竭，且毒物接觸史常不明確，極易和兒科急癥混淆，造成誤診和誤治。本文通過對小兒急性有機磷農藥中毒臨床分析，提出了有針對性的護理措施。

關鍵詞：小兒有機磷中毒；護理基礎；阿托品

【中圖分類號】R473.5【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2014）06-0223-01

有機磷可經過皮膚、粘膜、呼吸道、消化道侵入人體，引起中毒。有機磷酸酯進入機體后，其磷酸根與膽堿酯酶活性部分緊密結合，形成磷酰化膽堿酯酶，使其喪失水解乙酰膽堿的能力，導致乙酰膽堿蓄積，產生一系列中毒癥狀。急性有機磷農藥中毒病情發展迅速，病死率極高，患者常因呼吸循環衰竭、肺水腫、氣管痙攣而死亡，近年來對其毒理有了深入認識。

1、臨床資料

自2012年至2014年5月我院在搶救室搶救了小兒急性有機磷農藥中毒（AOPP）30例，其中危重者9例，占37.6%。我們參照小兒急性有機磷中毒急救方案，依據具體情況實施急救，獲得滿意效果。

1.1一般情況：30（男20女10）例中，男女之比2：1。平均年齡6（2-12）歲，其中3歲以下7例，3-6歲10例，7-12歲13例。敵敵畏中毒23例，樂果中毒7例。均經口服中毒。23例為誤服，7例為發生爭吵中自服。就診時間0.5h內6例，接近2h19例，2h以上5例。藥量5-10ml14例，20-30ml8例，80-100ml內1例，150ml1例。

1.2臨床表現：輕度中毒表現為毒蕈堿樣癥狀；中度中毒表現為毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，交感神經癥狀，中樞神經癥狀；重度中毒表現除上述癥狀外，還有肺水腫，呼吸機麻痹，昏迷。

1.3實驗室檢查：膽堿酯酶活性（Ach）30%-50%5例，Ach10%-30%10例，Ach<10%9例，其中AOPP中間綜合（IMS）呼吸機麻痹1例。

1.4搶救措施：24例患兒均經過清水徹底洗胃，同時采用TRANSCOM洗腸機進行腸道水療，前2-3d，3-4次/d，3d以后，根據病情1-2次/d至中毒癥狀消失為至。盡早應用阿托品以及復能劑（解磷注射液或氯磷定），達阿托品化后，阿托品逐漸減量，并延長用藥間隔時間，連續維持用藥5-7d。對于9例重度患兒，在中毒后3h之內我們均采用了復用式玻璃灌流器，內裝上海產Detoxifler-I型交聯明膠包裹型活性吸附劑進行血液灌液2-3h。有1例患兒在中毒后6h出現呼吸停止，即給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，2h后患兒自主呼吸恢復。

2護理措施

為了減少急性有機磷農藥中毒反跳的發生和死亡率，急性有機磷農藥中毒反跳先兆癥狀的觀察和護理極其重要。筆者體會如下。

2.1嚴密病情觀察

注意有機磷中毒的三大特征，即瞳孔縮小、大汗、肌束震顫的變化。每15～30min測量1次血壓、脈搏、呼吸并注意觀察面色、神志的改變。及時發現腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭等并發癥的早期癥狀。

2.2維護患者呼吸功能

當患者出現發紺和呼吸停止，立即給予氧氣吸入，正壓人工呼吸；心臟停搏者，果斷采取復跳的各種措施。抗毒藥要求早、足、快給予，與此同時注意患者呼吸道的清理。采取各種輔助措施，吸痰、能量合劑、脫水劑、抗生素等。有條件的可采用腹膜透析清除血中的有機磷農藥。

2.3神志不清患者護理

對神志不清患者，要保持其身心安靜，使氧耗減少。防止舌根后墜，使呼吸保持通暢。注意飲食，口服有機磷后經洗胃催吐者，需禁食1天。開始進食前先口服氫氧化鋁膠10～15ml保護胃黏膜。然后從流質、半流質過渡到普食。

2.4早期、足量、反復、快速阿托品化

經確診有機磷農藥中毒患者，立即用阿托品搶救，徹底洗胃解磷定等藥物的合理應用都是重要的，還應盡快阿托品化。對中毒者一律以靜脈推注為理想，尤以重度中毒更為必要。所以早期足量給藥非常重要，能早期切斷惡性循環。血管舒縮功能紊亂時，病人面色蒼白，四肢厥冷，瞳孔縮小，腺體分泌增加，尿量減少并現肺水腫等。上述表現越突出，提示中毒程度深，中毒時間久，病情危重。搶救時必須分秒必爭，時間就是生命，嚴格把好\"一早、二快、三足量\"的原則。

2.5復能劑的使用不可缺少，24例患兒在給予阿托品的同時，都使用了解磷注射注液，首劑1-2ml加入250ml液體內靜滴，重度AOPP患兒加用了氯磷定，首劑0.5g-0.75g加入250ml液體內靜滴。根據單沙林等]報道，及早、合理使用復能劑可提高AOPP的治愈率。有人認為復能劑能直接對呼吸肌麻痹。在本組病人中，有1例患兒在中毒后3h出現急性有機磷農藥中毒中間型綜合征。及早采用復能劑，結合血液灌流及呼吸機輔助呼吸，患兒自主呼吸很快恢復。另外，應用復能劑，結合血液灌流及呼吸機輔助呼吸，血Ach活性增高。

2.6對危重患兒，應盡早采用活性碳血液灌流，可以清除血液中游離的有機磷農藥，提高搶救成功率，本科在搶救室對患兒進行洗胃，阿托品化及給復能劑的同時，采用血液灌流，取得了滿意效果。

4體會

5.1快速，反復洗胃是搶救成功的關鍵。消化道染毒后，胃腸是毒物的貯存地，而胃腸所吸收的毒物又可通過胃腸粘膜重新分泌入胃腸道，因此，在對小兒救治過程中，快速運用大量清水徹底，反復洗胃及早清除胃內毒物，是減少患兒對毒物吸收的關鍵。本組有10例患兒經過了4-6次洗胃，每次間隔時間為1h。

5.2合理使用阿托品，嚴格掌握減量時機，本組24例患兒均使用了阿托品，6歲以下患兒首劑量為3mg，7歲以下患兒首劑量為5mg，一般間隔5-10min使用一次。兒童阿托品化出現迅速，但個體差異大，機械照章用藥，易引起阿托品過量或不足，因此，用藥過程中我們由專人嚴密觀察患兒的病情變化，隨時調整藥量，出現阿托品化后即給維持劑量，并適當延長用藥間隔時間。

5.3早期重視臟器功能保護。AOPP早期對患兒臟器損害主要表現為肺、腦、呼吸。肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭三者關系密切。有機磷農藥可抑制呼吸中樞，其煙堿樣毒性可使呼吸肌麻痹，肺水腫、腦水腫本身亦可能觸發及加重呼吸衰竭。反跳、阿托品中毒，要根據病情的演變過程、阿托品用法及用量史、是否伴膽堿能危象或阿托品過量反應、呼吸衰竭的類型、是否合并神經系統損害等因素仔細加以鑒別。