老年患者非體外循環冠狀動脈旁路移植術的圍術期護理

摘要：目的：探討冠狀動脈粥樣硬化性心臟病老年患者（>70歲）冠狀動脈旁路移植術圍術期護理，確保手術安全。方法：30例老年患者行非體外循環冠狀動脈旁路移植術，對患者進行術前、術后護理。結果：經有效的圍術期護理，患者均安全渡過手術及術后ICU的治療。結論：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病老年患者行非體外循環冠狀動脈旁路移植術，有效的圍術期護理是保障手術成功的重要環節。

關鍵詞：冠狀動脈旁路移植術；非體外循環；老年患者

【中圖分類號】R541.4【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）06-0150-02

隨非體外循環冠脈搭橋術（OPCABG）普遍開展及其技術的日益成熟，避免了心臟停跳后心肌缺血/再灌注和體外循環損傷，極大地減低了對人體造成的病理生理紊亂，被廣泛應用于老年冠心病患者[1，2]?，F將圍手術期護理體會報告如下。

1資料與方法

本組30例，男21例，女9例，年齡71～80歲，有陳舊性心肌梗死19例，不穩定型心絞痛22例，急性心梗4例，合并高血壓8例，糖尿病11例，合并高血壓+糖尿病5例，腦血管病4例。有大量吸煙病史者12例。術前左室射血分數（EF）大于40%，左室舒（縮）末內徑正常。11例患者進行IABP輔助，手術采用全麻非體外循環下冠狀動脈搭橋術，其中乳內動脈橋27支，其余為大隱靜脈橋，遠端吻合口2～5個。ICU監護時間5～7d。

治療結果：無手術死亡，均恢復良好，痊愈出院。術后隨訪1年，心絞痛等癥狀明顯緩解或消失，無心肌梗死發生。

2圍手術期護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理

向患者介紹冠脈搭橋手術相關知識，了解手術過程，組織同已行冠脈搭橋術后康復即將出院患者座談，告知患者術后感受及注意事項，解除患者恐懼與焦慮，樹立信心，取得患者積極配合，同時手術室護士做好術前訪視，使患者以最佳心態接受手術治療。

2.1.2改善心肺功能

積極控制心絞痛、心率和心衰，間斷低流量吸氧，適當鎮靜，改善睡眠，改善心肌缺血缺氧狀態，靜滴激化液營養心肌，改善心功能。吸煙患者戒煙，并行肺功能鍛煉儀適宜的吸氣鍛煉及霧化吸入治療，改善肺功能，為手術后及早拔除氣管插管，脫離呼吸機作準備。積極控制血壓血糖，改善腎功能。

2.1.3營養支持

加強患者飲食營養，保持大便通暢，避免各種心絞痛誘因，改善患者營養狀況，進行適度身體活動鍛煉，增加食欲，增強免疫力，減少術后并發癥的發生。

2.1.4術前訓練

進行深呼吸訓練，患者半臥位于床上，由鼻緩慢平順呼吸，每組5次，重復10組，每日2次；咳痰訓練，教會患者正確的咳嗽方法并指導訓練，利于術后有效將痰液咳出。術前1周進行床上大便訓練，使患者有適應過程。術后患者使用呼吸機，無法進行語言交流，在術前進行簡單手語表達或常用字詞卡片認讀訓練。

2.1.5術前避免下肢受傷，保護下肢靜脈，避免下肢靜脈輸液、抽血。注意口鼻腔衛生，對有口鼻腔疾病者及時診治，術前1d晚肌注安定等藥物，保障患者消除緊張感，充分休息。

2.2術后護理

術后確保測壓、中心靜脈等管道固定通暢，防止脫出。根據患者體位及時校準測壓零點。取頭抬高30～40角度臥位，留置胃管減壓，防止術后患者嘔吐。老年患者病變廣泛，心肺功能差，生理儲備降低，體質虛弱，術后需嚴密觀察體溫、血壓、心律（率）、呼吸、血氧飽和度等變化，并保持各引流管通暢。

2.2.1血液動力學監測

術后維持心率在60～100次/分，心電圖變化可最先反映患者病情改變，各種心律失常多發于術后24～48小時，對于常見的心律失常，如心房纖顫、室上性和室性心律失常及時發現，匯報醫生，積極處理。持續橈動脈血壓監測，注意觀察動脈波形變化，有異常及時報告醫生，并同時檢測無創血壓進行對比。血壓過高增高外周阻力，增加心臟做功和心肌耗氧量，并可導致術后早期出血，減少有效循環血量，易誘發ST段改變或室性早搏出現，及增加腦血管意外的發生。血壓低，結合中心靜脈壓，補足術后血容量，穩定循環及血壓，保障冠脈有足夠血流量，防止心肌缺血。有IABP輔助患者，觀察動脈壓力曲線圖，有效的IABP可使心臟作功減少，心肌灌注改善，利于術后低心排緩解、心功能的恢復。

2.2.2維持血液有效膠體滲透壓及水電解質平衡

根據術后化驗結果，給予適量血漿、蛋白及紅細胞輸入，維持血液有效膠體滲透壓，術后使血紅蛋白達到100g/L，血球壓積達到30%，中心靜脈壓維持在8～12cmHg。尿量是反映心排量及臟器灌注情況的重要指標，每小時尿量≥30ml。監測電解質，維持血鉀濃度在4.0～5.0mmol/L，并根據電解質情況適當補充鈣鎂離子，維持心肌的穩定性。對于營養飲食差的老年患者，必要時給予腸內外營養支持，并嚴格控制術后血糖在10mmol/L以下。

2.2.3呼吸系統監測

老年患者術后易出現呼吸功能低下，術后給予常規呼吸機輔助，有助于維持呼吸，保障氧供，減輕心臟負擔，改善循環功能。術后常規給予氨溴索針靜脈注射化痰治療，聽診有痰鳴音時吸痰，減少吸痰刺激。本組老年患者手術當晚穩定病情，均在術后第一天上午安全順利拔除氣管插管。拔除氣管插管后采用面罩吸氧，保持氣道通暢，鼓勵患者咳嗽咳痰，注意觀察患者有無乏氧征象，必要時行無創呼吸機支持。

2.2.4引流管的護理

術后常規留置心包、縱隔引流管，對于術中不甚損傷胸膜患者，留置胸腔引流管。引流管要妥善固定，防止扭曲、受壓、滑脫，定時擠壓引流管，保持通暢。觀察引流液顏色性狀，如每小時引流量超過200ml，顏色鮮紅，及時通知醫生。

2.2.5術后心理護理

有了術前的訓練，術后在患者清醒后告知患者手術成功，同患者進行有效交流，細心聆聽，給予安慰鼓勵；

充分發揮家庭親屬的支持作用，在探視時給予情感支持與照顧。消除術后患者煩躁恐懼情緒，利于恢復。

3討論

我國近年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發病率逐年升高，隨醫療技術的發展，冠心病確診率及治療得到明確的提升，雖然冠脈支架介入治療技術水平已相當成熟，但是冠狀動脈搭橋手術仍是治療冠心病有效的方法之一[3，4]，使不適于冠脈支架介入治療的老年患者得到了很好的治療。高齡與CABG術后死亡率密切相關，70歲以上手術死亡率為5～20%，平均8.9%[5]。雖然術前充分評估手術風險，制定手術方案，以提高手術成功率。但規范有效的圍手術期護理也是手術成功的保障，解除患者恐懼與焦慮，增強自信心，更好配合手術及術后恢復，可顯著減低患者心血管事件再發和心源性猝死的概率[6]，嚴密觀察術后病情改變，加強術后護理，積極預防術后并發癥的發生，對促使老年患者痊愈及提高術后生活質量具有重要意義。

參考文獻

[1]莊蘭.體外與非體外循環冠脈搭橋術臨床對比研究及護理[J].四川醫學，2010，31（9）：1393-1395.

[2]馮剛，等.非體外循環下冠狀動脈搭橋術在高危老年冠心病患者中的應用[J].使用醫院臨床雜志，2010，7（5）：45-47.

[3]安偉帥，等.高齡（80-89）非ST段抬高心肌梗塞早期介入治療的觀察[J].現代生物醫學進展，2012，（8）：1510.

[4]曹其棟，楊樹森.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病血運重建策略對比：經皮冠狀動脈介入治療與冠狀動脈搭橋術[J].心血管病學進展，2013，（1）：69-71.

[5]吳揚，等.老年患者冠狀動脈旁路移植術圍術期處理策略[J].解放軍醫學雜志，2005，30（8）：627.

[6]趙瑛，等.心理護理對急性冠脈綜合征伴抑郁患者康復療效的影響[J].中國實用護理雜志，2008，24（4）：68.