基層醫(yī)院對急性闌尾炎合并穿孔的手術時機把握及治療體會

摘要：目的：探討急性闌尾炎穿孔的手術時機與方法。方法：通過對本院收治的35例手術治療的穿孔性闌尾炎患者進行回顧，對手術后各項臨床表現(xiàn)進行統(tǒng)計與分析。結果：經(jīng)過積極治療，35例手術患者中有33例患者治愈出院，2例好轉，無死亡病例，治愈率達94.2%。結論：選擇好適當?shù)氖中g時機及方法可明顯提高急性闌尾炎穿孔手術治療的效果，并有效提高患者預后及生活質量。

關鍵詞：闌尾炎；穿孔；手術

【中圖分類號】R656【文獻標識碼】C【文章編號】1672-8602（2014）06-0107-01

急性闌尾炎是外科最常見的疾病之一，居各種急腹癥發(fā)病的首位，可發(fā)病于任何年齡，多見于青壯年，因易與急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結炎、右側輸尿管結石及婦科宮外孕破裂、急性附件炎等疾病相混淆而誤診，延誤病情，錯過最佳治療時機而導致闌尾化膿穿孔?；鶎俞t(yī)院收醫(yī)療設備較差等因素的影響，不能全靠輔助檢查明確診斷。因此，對于穿孔性闌尾炎，手術時機的選擇很重要。本院35例穿孔性闌尾炎及時進行了手術治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料：2011年3月-2013年10月期間本院共收治并確診的穿孔性闌尾炎患者35例，男28例，女7例；年齡最大52歲，最小9歲，均為急性闌尾炎，進行手術治療。35例患者中，診斷為急性單純性闌尾炎22例，急性化膿性闌尾炎5例，壞疽性及穿孔性闌尾炎5例，闌尾周圍膿腫3例。

1.2臨床表現(xiàn)與體征[1～3]

1.2.1轉移性右下腹痛多起于臍周和上腹部，開始痛不甚嚴重，位置不固定，呈陣發(fā)性。本組28例患者具有這種典型的轉移性腹痛的特點，但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。

1.2.2胃腸道癥狀惡心、嘔吐最為常見，早期嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，晚期嘔吐則與腹膜炎有關。5例患者并發(fā)腹膜炎、腸麻痹則出現(xiàn)腹脹和持續(xù)性嘔吐。

1.2.3全身癥狀初期有乏力、頭痛。炎癥加重時可有發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5～39℃之間。5例壞疽性闌尾炎患者出現(xiàn)了畏寒、高熱，體溫高達39～40℃以上。

1.2.4右下腹壓痛是急性闌尾炎常見的重要體征，壓痛點通常在麥氏點。當炎癥擴散到闌尾以外時，壓痛范圍也隨之擴大，但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。

1.2.5腹膜刺激征象13例患者有腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等。

1.2.6其他體征35例患者均有以下1項或以上的體征：（1）結腸充氣試驗；（2）腰大肌試驗；（3）閉孔內肌試驗；（4）直腸指診可觸及痛性腫塊。

1.2.7腹部包塊3例闌尾周圍膿腫患者，右下腹可觸到有觸痛的包塊。

1.3輔助檢查

1.3.1白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)均升高。

1.3.2X線腹部平片檢查13例患者表現(xiàn)為右下腹空腸和（或）回腸末端反射性腸腔積氣或液氣平面。

1.4術前診斷闌尾炎的診斷主要靠臨床癥狀與體征，麥氏點的壓痛與反跳痛是術前診斷最有效的體征之一。急性闌尾炎診斷標準有下面4項：（1）轉移性右下腹痛或固定右下腹痛，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇；（2）右下腹闌尾麥氏點或右側下腹部有固定壓痛，重者可有反跳痛或肌緊張；（3）可有發(fā)熱（一般在38℃以下），惡心嘔吐（一般不頻繁），便秘或腹瀉；（4）血白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞升高。一般具備前兩項即可診斷。35例患者均在兩項標準以上。

1.5手術步驟：35例患者均采用硬脊膜外麻醉。選擇在右下腹部壓痛最明顯的部位，采用右下腹斜切口27例，右下腹橫斜切口8例。用紗布墊將小腸推向內側，先找到盲腸，再沿三條結腸帶向盲腸頂端追蹤，即能找到闌尾。如仍未找到，應考慮盲腸后位闌尾的可能，再剪開側后腹膜，內翻盲腸尋找闌尾。尋到闌尾后，用闌尾鉗夾住闌尾或用止血鉗夾住闌尾系膜，將闌尾提到切口外切除。如不能提出，也需嚴格保護好切口各層組織后，切除闌尾。處理闌尾系膜：闌尾動脈一般在闌尾系膜的游離緣，感染炎癥加劇時系膜脆弱較易鉗斷，故盡可能在闌尾根部切斷結扎闌尾動脈。如果系膜較闊又很肥厚時，應將系膜逐段分別切斷結扎。處理闌尾根部：在距盲腸0.5cm處的闌尾根部輕輕鉗夾后用絲線結扎之，在扎線遠處切斷闌尾，殘端用碘酒、酒精涂擦處理后，用荷包縫合將其包埋入盲腸壁內。荷包縫合不宜過大，防止殘留腸壁內死腔。最后，用闌尾系膜或鄰近脂肪結締組織覆蓋加固。縫合腹膜后再次用甲硝唑或氧氟沙星液沖洗手術切口。術后給予多種足量有效抗生素聯(lián)合應用，以控制炎癥，預防感染。目前有學者認為腹腔干凈可不置引流管，但本院所做的35例手術均進行了放置腹腔引流管，并根據(jù)引流液的減少或消失酌情3～5天拔出，取得了較好的效果。

2手術治療方法及結果

35例患者中，均早期行手術治療，放置了引流管。全部治愈出院。

3討論

急性闌尾炎的治療分為非手術治療和手術治療。急性闌尾炎經(jīng)抗炎治療后一般可以消退，但3/4的病人將有復發(fā)。而手術治療既安全又可防止復發(fā)，預防繼發(fā)性腹膜炎。所以應以手術治療為主，且宜早期診斷、早期手術。同樣的患者，內外科醫(yī)師的治療觀點不同，直接決定著患者治愈疾病的概率。外科醫(yī)師偏向于手術，而內科醫(yī)師則會比較保守，進行非手術治療觀察，這樣一來往往耽誤病情，造成闌尾穿孔，并發(fā)嚴重的腹膜炎或者嚴重的闌尾周圍膿腫或感染中毒性休克、麻痹性腸梗阻等并發(fā)癥，增加手術的難度。為避免上述問題的發(fā)生，做到以下幾點：（1）及早診斷；（2）及時盡快手術；（3）放置引流管；（4）手術10h后適當下床活動；（5）術后給予足量抗生素?？傊?，闌尾炎是外科較簡單的常見病、多發(fā)病，手術也相對簡單，診斷明確、手術及時可保全患者生命。若診斷失誤或手術方法不當，術后再發(fā)嚴重的殘余膿腫或腸粘連并發(fā)嚴重腸梗阻時仍可危及患者生命。對于闌尾炎穿孔患者，應及早進行手術治療，以免引起其他并發(fā)癥。

參考文獻

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