意外膽囊癌的治療

摘要：腹腔鏡膽囊切除術中發現意外膽囊癌的進一步治療，是困惑術者進一步決策的瓶頸，目前臨床上仍沒有一個全面有效治療膽囊癌的方法與準則。本文結合最近幾年國內外關于意外膽囊癌治療方法的研究及自己臨床實踐做進一步的概述。

關鍵詞：意外膽囊癌；腹腔鏡治療；分期

【中圖分類號】R735.8【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2014）06-0071-01

流行病學調查結果顯示，在消化系統疾病中，膽囊癌為常見惡性腫瘤，膽囊癌在常見的胃腸道腫瘤中排第6位，而在膽道系統腫瘤中排第1位。以早期轉移、快速進展和極差的預后為特點（5年生存率5%）。腹腔鏡膽囊切除術（1aparoscopiccholecystectomy，LC）因其創傷小、痛苦輕、恢復快、住院時間短、腹部瘢痕小等優點，成為治療膽囊良性疾患的金標準[1]。腹腔鏡膽囊切除（LC）術中該病診斷率小于1%，通常是術中意外發現[2]。綜上所述，早期診斷對于患者的預后意義重大，早期病患在進行單純膽囊切除便能取得較好的效果，而中晚期的患者一般只能進行擴大根治術和姑息性手術，預后不佳，積極地對含有膽囊癌發病的高危因素進行監控并檢查，減少膽囊癌的發病。

既然腫瘤通常處于進展期，腹腔鏡膽囊切除術中意外發現膽囊癌的治療就顯得尤為重要。由于依據分期的治療尚未達成共識，因此腹腔鏡操作導致的穿刺孔轉移或腹腔內腫瘤播散需要進一步澄清[3-5]。而術前檢查如CT與核磁檢查可見膽囊內腫物或囊壁增厚、膽囊床受侵犯等情況，是診斷膽囊癌的必要方法；尤其是增強影像使病變輪廓更清楚，對肝內浸潤或轉移提供了更加有效的診斷手段。CT對膽囊癌的分型標準為腫塊型：病灶直徑>3cm，CT表現主要為膽囊區呈等密度和稍低密度，腫塊在膽囊體積中占較大部分，囊腔明顯縮小，形態不規則，病灶邊緣相對模糊，部分患者膽囊基底分界模糊，增強掃描后發現腫塊不均勻強化。結節型：病灶直徑<3cm，CT表現出膽囊壁局部結節樣或者是乳頭樣軟組織影，突入到腔內，結節與膽囊壁寬肌相連，經增強掃描發現病灶呈高密度強化。厚壁型：囊壁厚度>3.5mm，CT表現主要為膽囊壁局限性或彌漫性增厚，并膽囊壁僵，增強掃描發現膽囊壁強化明顯[6]。國內對膽囊癌的分期尚無統一標準，多采用Nevein與Maron根據侵犯膽囊壁的深度及擴散范圍所作的分期（1976），即Ⅰ期：癌組織僅局限于粘膜層，即原位癌；Ⅱ期：癌組織侵及肌層；Ⅲ期：癌組織侵及膽囊壁全層；Ⅳ期：侵及膽囊壁全層合并周圍淋巴結轉移；Ⅴ期：直接侵及肝臟或轉移至其他臟器。

關于意外膽囊癌，多為Tl期膽囊癌，多由于Tl期的膽囊癌沒有突破肌層，幾乎沒有淋巴結轉移，故不需要行第二次開腹手術，文獻報道僅侵犯黏膜和肌層的早期膽囊癌施行腹腔鏡單純性膽囊切除術術后五年生存率可達100%。意外膽囊癌的特點與術前臨床已確診的膽囊癌相比，意外膽囊癌有以下特點：1.病變多處于相對較早期階段：意外膽囊癌多為早期膽囊癌，較難在術前發現，多因膽囊良性病變而手術；2.病變范圍小：大多數意外膽囊癌僅侵及黏膜層或肌層；3.轉移機會較少：如果病變處于早期階段，則較少有淋巴、血管浸潤或淋巴結轉移；4.多數手術切除率高，預后較好。術中對意外膽囊癌治療需注意以下幾點1.術中仔細操作，防止膽囊穿孔、破裂致腹腔廣泛轉移。2.將膽囊置入標本帶后再取出標本，防止切口種植轉移。3.膽囊取出后術者應親自剖檢，觀察膽囊壁的色澤、質地及增厚等情況予以辨別。4.如腹腔鏡檢查懷疑為膽囊癌或存在高危因素時，應及時行術中冰凍檢查。5.術中診斷為膽囊癌應根據膽囊癌的分期行相應處理。如為Tl期的、無淋巴結轉移者則單純腹腔鏡膽囊切除，有淋巴結腫大者腹腔鏡下可行包括肝十二指腸韌帶內的區域淋巴結清掃。6.對膽囊床行廣泛、深度的電凝燒灼以滅活可能潛在的腫瘤細胞。7.術后切孔及腹腔尤其是膽囊窩給予無菌蒸餾水反復沖洗，防止腹腔、切孔、腹腔潘氏引流管孔的腫瘤種植轉移。8.如術后冰凍發現早期膽囊癌，可通過腹腔潘氏引流管注入無菌蒸餾水500ml夾閉4小時。9.如果膽囊壁增厚、粘連、膽囊分破、侵襲性腫瘤（特別是進展期膽囊癌）則行中轉開腹手術，行相應的根治性或姑息性手術。10.由于膽囊癌的淋巴轉移首先累及膽囊三角及沿膽總管分布區域的淋巴結，位于膽囊頸、膽囊管的癌腫易較早發生上述淋巴結轉移，所以無論其侵犯至膽囊壁的哪一層，均應行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結清掃術[7]。

參考文獻

[1]黃志強.微創外科及外科微創化與本世紀外科的發展[J].腹部外科，2004，17（2）：70-72.

[2]ContiniS，DallaValhR，ZinicolaR.Unexpectedgallbladderealle-erafterlaparoscopiceholeeystectomy：allemergingproblem？[J].Reflectionsonfourcases.SurgEndosc1999.13：264-267.

[3]李洪秀，李航宇，郭仁宣.膽囊癌的手術治療[J].中國醫刊，2005.40（5）：348.

[4陳維亮，李善杰.MRI對膽囊癌診斷、腫瘤分期及鑒別診斷價值[J].中國CT和MRI雜志，2010，8（2）：34-36.

[5]陳振華，雷武平.膽囊癌的MSCT診斷價值[J].罕少疾病雜志。2011.18（4）：4-6.

[6]余紅勝，沈又利，吉六舟，膽囊癌的CT診斷及誤診分析.中國醫學計算機成像雜志，2011，17（01）：49-53.

[7]石景森，任予，LC意外膽囊癌的研究現狀.中華肝膽外科雜志，2004，10（2）：73.-76.